医院制度修订及管理改进的实践与思考

□ 钱莎莎 QIAN Sha-sha 张国兵 ZHANG Guo-bing 谭明明 TAN Ming-ming 张勤 ZHANG Qin

System formulating is an important part of hospital management. The author pointed out the common problems of current system based on work experience, and put forward feasible and effective solutions discussed and summarized by the experts. Further improvement ideas were put forward after application.

医院制度是医院等级评审工作中不可或缺的部分[1]，在对我院2014版医院制度进行仔细研读和剖析，以及对省内其他几家省级医院制度进行访谈、梳理的基础上，对照等级医院评审标准的要求对医院制度的内容和体系框架进行了完善，总结出医院制度中存在的一些共性问题。

现有医院制度中存在的问题

1.医院制度目录架构不清晰。通过梳理及对照等级医院评审标准发现，评审标准对很多医院制度是有必备要求的[1]，如评审标准要求“各项规章制度的制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一的管理规定和管理程序”，即对医院制度及管理具有明确的内容要求，但在实际工作中，并非所有医院在制定制度时都能全面涵盖。有些制度由不同部门制定，制度名称和内容均有重复，如医务部制定的“病历的查阅、借调和复印制度”与病案统计科制定的“病历提供相关规定”，制度内容重叠。

2.医院制度执行范围未细化。医院制度格式一般以表格框架式为主，表头包括：文件编号、文件名称、制定部门、页数、附件数等；正文包括：目的、适用范围、参考文件、名词定义、作业内容等；最后落款签发人和签发时间。适用范围普遍写某医院，而不是针对该制度内容指定的更加具体的某类小范围；签发人是医院的院长或党委书记，并不体现该制度制定部门任何员工信息，一定程度上降低了制度制定部门对制度内容真实性和完整性需要承担的责任。

3.医院制度内容可执行性差。制度正文以文字描述为主，少见以工作流程图形式直观呈现制度内容概要。我们抽取会诊制度和危急值管理制度，根据制度内容利用跨职能部门流程图对其进行直观呈现，并深入临床进行调研。经实地考察发现会诊现场操作与制度内容规定不完全相符，院外会诊申请单中要求家属签字，但制度中未要求这个过程，制度内容中也未提及与家属沟通事项；危急值管理现场操作与制度内容规定也不完全相符，制度写明危急值的通知发送到电子病历首页，而实际发送到了护士工作界面，制度写明发现危急值时，口头通知到医生，而实际是通知了护士。由此暴露了现行制度管理存在缺陷，制度内容多源于摘抄，并不完全切合实际情况。职能部门工作繁忙，制度管理没有实施监督。因此，员工对制度的依从性大为下降，多数依然按照习惯流程进行，不遵守制度，导致制度内容与实际情况不相符的现象普遍存在。

鉴于以上存在的共性问题，医院召集相关专家进行讨论，制定了管理制度。经过2016版的修订，医院制度工作逐渐成熟，目前已进行了2019版修订。

医院制度修订的基本要点

1.规范制度修订工作基本流程。医院制度是根据医院领导层的指示，在制度管理部门统一协调、全院相关部门积极参与、协作配合下，共同完成的跨职能部门的制度体系建设工作。医院

度汇编中，适用于单一部门的制度则容易被忽略。由于工作习惯不同，应允许各部门在不违背医院层面制度管理的前提下，保留部门工作需要的制度，如部门例会、文档资料管理、奖金绩效分配等，这些制度划定为部门制度，纳入制度体系统一管理，使制度具有针对性、灵活性，实现更加有效的管理。

通过系统梳理、修订和规范，废除了2014版制度汇编中的32份制度，修订了328份制度，新增了893份制度，经多部门会签、由委员会审批，最终形成2016版制度汇编，共收纳了医院制度478份，部门制度743份，总计1221份。医院2016版医院制度修订工作基于医院之前制度基础上开展，修订过程中尽可能保持制度的延续性、增强制度内容的可行性。

新版制度修订的改进建议

目前，医院2019版制度的修订工作已接近尾声，与2016版相比，希望做到如下改进。

1.建立便于查询的医院制度管理信息系统。制定医院制度的目的是整合全院制度内容，便于员工及时查询、学习、执行和落实。如果不借助于信息化管理模式，而从一本厚厚的印刷制度汇编书本中，或是从一个PDF文件中，查询想要的相关内容，并非一件容易的事。制度管理部门可能会经常遇到院内职工、其他部门，甚至是制度主管部门的电话咨询，要求将某个制度文稿发送供其参考的情况，无形中增加了不必要的工作负担，降低了工作效率。如果能够通过构建医院制度管理信息系统，将所有制度内容按照相应的分类放入不同的模块，并实现关键词表、制度内容等检索，无论对制度管理部门还是制度执行部门，都会带来便利[2]。

2.建立医院制度管理信息化流转过程。目前医院制度管理过程中，涉及不同部门对制度内容进行会签、审批等都是以纸质版本为主，如果能将流转过程完全信息化，建立医院制度管理信息系统，实现所有制度修订、会签在信息化平台上完成，既能保留各部门的会签或审批意见，又能节省纸张，减少浪费。

3.将定期制度修订工作转为常态化工作。医院制度一般2至3年修订一次，在实际工作中，当国家或省市政府部门新发布相关文件或对原有文件内容进行更新时，要求医院随时修订、更新相关的制度内容，并及时发布。这些临时更新的制度往往因为在两版制度修订之间而无法及时纳入医院制度。制度建设是一个动态过程，需要在实际工作中持续改进和完善，如果将定期制度修订工作逐步转为常态化工作，做到内容的及时补充与更新，既方便相关部门的工作，又能减轻定期修订制度时的工作压力。

4.利用信息化平台进行医院制度管理。充分利用信息化医院制度管理平台，将医院制度工作逐步转为常态化工作，汇总医院制度的内容、应知应会、相关考题、应用实例及应用总结等相关内容，便于员工随时学习及提问，并不断完善医院相关制度。

总之，医院应当重视制度管理，从制定、执行及监督全方位进行把关，形成标准化管理机制，保障医疗质量与安全[3]。制度的可行性和有效性是制度管理的基础，在符合国家要求、行业标准规范以及医院实际运行状况的基础上，持续改进和完善制度，才能取得理想的效果。