规范化心电监护报警参数设置及效果评价

□ 郑芝芬 ZHENG Zhi-fen 陈娟红 CHEN Juan-hong 刘华龙 LIU Hua-long 罗怡 LUO Yi

临床工作中，心电监护仪已成为监测患者生命体征不可或缺的医疗设备，一旦患者生命体征参数超出报警设置范围能及时报警，提示医护人员及时检查和干预。但报警频率过高、错误报警干扰等问题在临床工作中较为普遍，严重影响医护人员工作效率，甚至产生报警疲劳[1]，对报警敏感性降低[2-3]，设置适当的心电监护报警参数范围对患者安全意义重大。本研究在查阅相关文献的基础上，进行两轮专家咨询后，制定了心电监护报警参数设置规范，并就规范起草及实施前后各科室心电监护仪报警参数设置及正确率进行评价。

对象与方法

1.对象。遴选急诊、ICU、心内科、心胸外科、呼吸内科、神经内科、普外科的临床医生和护士作为专家组成员。纳入标准：(1)在相关领域工作10年以上；(2)本科及以上学历；(3)副高及以上技术职称；(4)能够完成2轮咨询。最终纳入专家15名，其中年龄40～49岁10名，50～60岁5名；硕士9名，博士6名；正高职称8名，副高职称7名。

2.方法。专家咨询。在CNKI、CBM、万方医学网、PubMed数据库中以“心电监护”“报警”为主题词查找2013—2018年度的文献[4-5]，确定心率、血压、血氧饱和度三个维度，共10个条目作为问卷咨询项目。

运用德尔菲法，设计专家基本情况调查表及专家对咨询内容的熟悉程度、判断依据调查表，采取当面咨询或电子邮件的方式收发咨询问卷。第1轮咨询后，对专家评分及意见进行汇总形成第2轮咨询问卷。两轮咨询结束后，保留重要性得分4分以上、变异系数＜0.30的条目[6]。

3.统计学方法。使用SPSS19.0软件进行统计分析，由双人录入数据。专家积极系数通过咨询问卷的有效回收率和提出建议的专家占比表示；权威程度系数(Cr)通过判断依据系数(Ca)与熟悉程度系数(Cs)来计算；协调程度采用变异系数表示。计数资料以率和百分比表示，比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

3.1 专家积极系数。两轮咨询问卷有效回收率分别为93.3%和86.7%。两轮咨询过程中提出意见的专家人数分别是9名(60.0%)和4名(26.7%)。说明专家对本研究的关注度较高，反馈较为积极。

3.2 专家权威系数。本研究专家的判断依据系数为0.794，熟悉程度系数为0.839，权威系数为0.805。一般认为专家权威系数须大于0.7，本研究专家权威程度较高，咨询结果可靠性较高。

3.3 专家协调程度。本研究两轮专家咨询变异系数分别为0.11～0.43、0.06～0.28，变异系数逐步下降，表明通过两轮咨询后，专家意见趋于一致。

结果

1.指标筛选结果。根据文献筛选和专家意见对指标进行修改、增加和删减。通过两轮德尔菲法形成心电监护报警参数设置规范：

1.1 对心率、血压在异常范围的患者，报警参数设置：在遵循医嘱的前提下，心率和/或血压(收缩压或舒张压)高于正常上限标准的患者，心率和/或血压(收缩压或舒张压)的报警上限设置为+5%～+10%，报警下限为-20%～-30%；心率和/或血压(收缩压或舒张压)低于正常下限标准的患者，心率和/或血压(收缩压或舒张压)的报警上限设置为+20%～+30%，报警下限为-5%～-10%。

1.2 对心率、血压(收缩压或舒张压)在正常范围的患者，心率和血压(收缩压或舒张压)的报警按正常值的上下阈值来设置报警限值。

1.3 对特殊患者(如主动脉夹层、高血压急症、病窦综合征、脑梗死等)由于病情和治疗的需要，对心率、血压的控制范围有特殊的要求，因此报警参数应严格按照主管医生的建议设置。

1.4 血氧饱和度报警设定在95%～100%，不低于90%。

1.5 报警参数设置应根据患者病情及时调整，一般患者至少每班检查一次；生命体征异常和不稳定的患者，需要随时调整。

2.心电监护报警参数设置规范实施前后心电报警参数设置正确率比较。心电监护报警参数设置规范实施后，于2019年6月由医院护理部质控小组成员对全院各科室使用中的325台心电监护仪报警参数设置进行横断面调查，检查患者心电监护报警参数按照新规范设置与报警情况，收集每台心电监护仪报警参数设置的正确率，与报警参数设置规范实施前的2018年6月全院各科室使用的320台心电监护仪报警参数设置与报警情况的横断面调查结果进行比较。心电监护报警参数设置规范实施前后，报警参数设置正确率比较见表1。过度报警发生率比较见表2。

讨论

1.规范化心电监护报警参数设置的重要性。心电监护仪作为临床应用最为普遍的医疗设备，在协助医护人员监护患者生命体征时发挥着重要作用，结合患者具体病情设置合适的报警参数一直是临床工作者探索的课题。报警参数设置不当易造成仪器过度报警、错误报警，频繁的错误报警会打断护士临床操作，降低工作效率，造成人力资源的浪费[7]。此外，机械报警还会产生噪音污染。有研究表明[8]，不可控的噪声会引发人体压力反应，激活交感神经释放肾上腺素、去甲肾上腺素，导致血管收缩，血压增高、心率加快，并且会抑制胰岛素的分泌，促使血糖升高。尤其是ICU患者本身病情复杂危重，长时间的仪器错误报警严重干扰其正常生物钟、影响睡眠质量，增加其谵妄、焦虑风险。由于目前仍未有权威相关指南发布具体的报警参数范围设置可供参考，因此不同学者也在积极探索合适的报警参数范围。有鉴于此，本研究旨在通过专家咨询后得到统一的报警参数设置规范在全院推广，在保障患者住院安全的同时，减轻护理人员的报警疲劳。

表1 心电监护报警参数设置正确率[n(%)]

表2 过度报警发生率[n(%)]

2.心电监护报警参数设置规范的科学性。本研究采用德尔菲法对心电监护报警参数设置的条目初稿进行专家咨询，专家库成员有高年资临床医生、护理人员，可充分保证心电监护报警参数设置规范对患者的安全性。德尔菲法作为一种定性预测的情报分析方法，通过匿名方式获得反馈信息，最终集中专家的知识、经验和智慧，对实现科学化决策具有重要价值[9]。专家积极系数一般通过问卷回收率体现，常规要求问卷回收率达到70%以上，本研究中问卷回收率分别为93.3%和86.7%，显示专家积极性较高，对本研究较为关注。专家权威系数Cr达到0.805，通常认为Cr大于0.8表明专家对该内容把握度较高[10]。专家协调程度一般通过变异系数来体现，变异系数越低，证明专家们的意见越来越趋于一致。

3.规范化心电监护报警参数设置可提高报警参数设置正确率。心电监护报警参数设置规范实施前，各科室参照标准不统一，医护人员通常按照生命体征正常值上下阈值或实时生命体征的±20%～30%来设置报警限值，未充分考虑患者之间的个体差异，报警范围设置不合理，造成错误报警过多，报警的噪声影响患者休息，患者经常要求护士关闭报警声音或降低报警的音量，这在一定程度上干扰了报警参数设置的合理性。新的心电监护报警参数设置规范，操作性强、科学合理，护士能依据患者实时生命体征的变化及时调整报警参数设置范围。本研究结果显示，报警参数设置正确率由88.14%提高至95.39%，心率过度报警发生率从8.13%降至1.88%，无创血压过度报警发生率从7.90%降至0.78%，差异具有统计学意义。心电监护报警参数设置规范的实施，对护士尤其是低年资护士具有积极的指导意义，可帮助其迅速掌握患者生命体征的关注要点，既减少了错误报警发生，又能及时发现异常情况并及时进行处理。