无菌层流病房应用于预防初治急性髓系白血病患者院内感染的成本效益分析

□ 田园 TIAN Yuan 周淑娟 ZHOU Shu-juan 王艳 WANG Yan 王海治 WANG Hai-zhi

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是造血干细胞恶性克隆性疾病，发病率呈逐年上升趋势[1]。初治的AML患者，由于原发病导致机体免疫功能低下，正常造血功能被白血病细胞严重抑制，化疗后骨髓抑制时间长，粒细胞缺乏常常持续时间久，患者极易发生院内感染，而感染时常伴有较高的死亡率[2]。有报道[3]指出，首次诱导化疗期是AML患者院内感染发生率最高的时期。在首次诱导化疗期间，初治AML的侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)发病率最高，而IFD往往伴随较高的病死率和经济负担[4]。另有研究[5]表明院内感染是初治的AML患者死亡率上升的独立因素。院内感染不仅直接或间接导致患者死亡，也会延误化疗的正常进行，耽误患者宝贵的治疗机会，致急性白血病复发，复发后重新化疗无疑将影响其长期生存率[6]。如何控制和减少初治急性髓系白血病首次诱导化疗期院内感染的发生，提高临床治疗效果，降低疾病早期死亡率，为后续治疗及造血干细胞移植赢得机会，最终提高患者长期生存率，成为血液科医护人员工作中的一个难点问题。国内外临床实践证明，层流洁净技术是预防感染的有效措施，无菌层流病房能大大降低院内感染[7-8]。然而，入住无菌层流病房的费用较普通病房昂贵，医患双方在确定治疗方案时，不但要考虑临床效果，还要考虑患者的经济负担，以确定所采用的措施不但效果肯定，而且经济可行。本研究以卫生经济学相关理论为框架，从成本效益的角度分析无菌层流病房预防初治急性髓系白血病患者院内感染的临床效果和经济学价值。

资料与方法

1.一般资料。选择2016年4月至2019年4月我科收治的初治急性髓系白血病100例，根据患者意愿分配入组，将50例入住无菌层流病房的患者作为观察组，50例入住普通病房的患者作为对照组。患者纳入标准：(1)符合血液病诊断标准[9]；(2)年龄15～50岁；(3)日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)评分≥80分；(4)均为首次诱导缓解化疗；化疗方案为IA方案(去甲氧柔红霉素10mg/m2，1～3天；阿糖胞苷100mg/m2，1～7天)；(5)化疗后骨髓抑制程度均为Ⅳ度。排除标准：(1)入层流病房时已有感染征象；(2)急性早幼粒细胞白血病；(3)合并重要脏器(心、脑、肝、肾)功能不全者。

2.方法。对照组入住普通病房，采取床边隔离措施，医护人员穿普通工作服，接触患者按标准做好手卫生。观察组入住无菌层流病房。无菌层流病房是整体层流洁净病房，为封闭式管理，采用型号为AIB-210的医用空气层流净化装置，净化气流的方向为垂直层流式，使患者更舒适。其常规运行声音在46分贝以内，超低静音。对大于0.3微米的尘埃和细菌过滤效率大于99.99%，洁净度100级，风速0.15～0.26米/秒，相对湿度45%～60%，确保隔离空间洁净无菌，采用高透明卫生型软围帘方便更换。病室其他空间洁净度1000级，室外走廊洁净度10000级。观察组患者沐浴、更衣、理发、全身皮肤清洁后入住无菌层流病房保护性隔离，家属隔窗探视；病房平面每日用含氯消毒剂擦拭消毒，医护人员穿无菌隔离衣，接触患者按标准做好手卫生。观察两组患者平均住院天数、发热持续时间、抗生素使用时间、院内感染率、感染部位；直接医疗费用、直接非医疗费用、间接经济负担和照顾者的费用负担。院内感染的诊断根据我国2001年1月3日发布的《医院感染诊断标准(试行)》[10]。患者发热时，依据《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》(2016年版)行微生物检测及初始经验性抗菌药物治疗，及时根据微生物检测结果调整抗菌药物种类[2]。

3.主要经济指标分析

3.1 疾病经济负担。疾病经济负担又称疾病经济损失，是指疾病给社会、患者带来的经济损失，以及为了防治疾病而消耗的经济资源[11]。疾病经济负担=直接医疗费用+直接非医疗费用+间接经济负担+照顾者的费用负担。(1)直接医疗费用：指在医疗保健部门所消耗的经济资源。直接医疗费用为患者的住院总费用，包括：床位费、药费、化验费、特检费、治疗费、输血费、手术费、护理费及其他相关费用，如自购药费等。(2)直接非医疗费用：指在非卫生保健部门所消耗的经济资源(如交通费和营养费等)。直接非医疗费用=人均消费支出×患者住院日/一年天数(365天)。(3)间接经济负担：指由于发病、伤残和过早死亡给患者本人和社会所带来的经济损失。间接经济负担=人均国民生产总值×患者住院日/一年天数(365天)。(4)照顾者的费用负担：根据我国法律法规规定，照顾者原则上为一人，若有收入的，参照误工费的规定计算(年收入/365天×患者住院日)；若无收入或雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算(日报酬×患者住院日)。其中人均消费支出和人均国民生产总值2个经济指标来源于国家统计局的统计数据，2018年浙江省人均消费支出29471元，人均国民生产总值为98643元[12]，照顾者无收入或雇佣护工的参照我科护工的劳务报酬为200元/日。

3.2 成本效益分析。本研究采用成本效益分析中的效益成本比率法(benefit cost ratio，BCR)和净现值法(net present value，NPV)来比较不同病房患者的疾病经济负担，由此分析临床使用无菌层流病房的经济学价值。BCR=对照组疾病经济负担/观察组疾病经济负担；NVP=对照组疾病经济负担-观察组疾病经济负担。

4.统计学方法。数据采用SPSS23.0统计软件进行分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验。计数资料用率和百分比表示，采用χ2检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者一般情况比较。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。其中，营养状态评估采用微型营养评价量表(Mini nutritional assessment，MNA)[13]，≥23分为营养状态好，17～22分为营养状态一般，≤16分为营养状态差。详见表1。

表1 患者一般情况

2.两组患者住院期间院内感染相关指标比较。观察组患者的平均住院天数、发热持续时间、抗生素使用时间和院内感染率均明显低于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表2 患者住院期间院内感染相关指标

3.两组患者院内感染部位构成比比较。观察组患者下呼吸道和上呼吸道感染例次均低于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.05)。而口腔、败血症、消化道、肛周和其他部位的感染例次差异无统计学意义(p＞0.05)。见表3。

表3 患者院内感染部位例次构成分布

4.使用无菌层流病房的成本效益分析。观察组入住无菌层流病房，其床位费高于对照组患者，我院普通床位费为30～45元/天，层流病房床位费为220元/天。经统计后发现：直接医疗费用、直接非医疗费用、间接经济负担、照顾者的费用负担和总的疾病经济负担，对照组患者均高于观察组患者，观察组患者入住无菌层流病房的疾病经济负担比对照组患者降低了2.99万元，使用无菌层流病房的效益成本比为1.50 (NVP=8.95-5.96=2.99(万元 )，BCR=8.95/5.96=1.50)。见表 4。

表4 患者费用情况(万元)

讨论

在院内感染的防治研究中，卫生经济学的研究显得十分重要。初治的急性髓系白血病患者机体内存在大量白血病细胞，造血和免疫功能低下，抵抗力较差，加上初次治疗对化疗药物耐受性较差，化疗后骨髓抑制明显，故出现院内感染的几率较缓解后患者高。首次诱导化疗期间发生院内感染不仅影响治疗效果和床位周转，增加医务人员工作量，而且增加患者疾病经济负担，甚至引起患者死亡。使用无菌层流病房不仅可以降低院内感染的发生率，缩短患者住院时间，提高医疗质量，减少不必要的医疗卫生资源浪费，而且为患者赢得后续治疗和干细胞移植的宝贵机会。

1.使用无菌层流病房预防初治AML患者首次诱导化疗期发生院内感染的效果分析。研究显示，初治AML患者首次诱导化疗期最常见的感染部位为下呼吸道、上呼吸道及口腔，与陈月苗[14]等研究结果一致。院内感染以呼吸道居首位，呼吸道感染中以外源性感染为主，如：耐药菌感染、条件致病菌感染、真菌及病毒感染，且感染常常难以控制。针对这些易感人群，目前提倡的方法是采取保护性隔离，而无菌层流洁净技术是最佳选择[7-8，15]。我科于2012年建造的无菌层流病房持续采用层流洁净技术，可动态保持空气相对无菌。患者单独入住实施保护性隔离，限制探视和陪护，以避免交叉感染，使患者免受致命感染的威胁。病房采用独立封闭式管理，挑选经验丰富的护理人员固定当值，无轮转护士，提供专科护理，保证了护理质量和保护性隔离的效果。入住无菌层流病房的初治AML患者平均住院天数、发热持续时间、抗生素使用时间和院内感染率明显低于对照组患者。说明无菌层流病房高度洁净的空气，强化病房管理，限制性家属探视和陪护可减少初治AML患者外源性呼吸道感染的发生，尤其是下呼吸道感染，从而减少抗生素的使用时间和住院时间。同时，对降低细菌的耐药率具有重要的意义[16]。此外，临床观察发现，观察组患者的临床症状轻，抗生素治疗效果佳，感染能较快控制，无感染性休克和肺部曲霉菌等重症感染发生。因此，患者住院时间缩短。而对照组患者则以严重的下呼吸道感染为主，临床症状重，影响呼吸功能，抗生素治疗效果差，其中2例因感染性休克和肺部曲霉菌感染死亡。说明无菌层流病房可以减少患者严重感染的发生，降低感染相关死亡率，与文献[17]报道的结果一致。

2.使用无菌层流病房预防初治AML患者首次诱导化疗期院内感染的经济效益分析。院内感染不仅直接影响患者的治疗效果和疾病预后，还给患者和家属及社会带来巨大的经济负担。我国每年因发生院内感染而带来的直接经济损失超过100亿元，远远超过国家对卫生事业的投资[18]。因无菌层流病房保护性隔离效果肯定，因此，最直接的受益方是患者和医院。对患者来说，初治AML患者首次诱导化疗期平均住院天数、发热持续时间和抗生素使用时间下降，不仅可以减少机体上的痛苦，减少住院时间和治疗时间，还可以减轻精神上的痛苦，有利于患者和家属建立战胜疾病的信心。随着呼吸道感染发生率的下降，与治疗感染相关的药费、化验费、检查费等也相应减少，使患者的直接医疗费用下降；住院时间的缩短，使患者的营养费、交通费、家属的住宿费等直接非医疗费用和间接经济负担也相应下降；而无菌层流病房内为封闭式管理，无需照顾者陪护，因此照顾者的费用负担更是大为减轻；因此，观察组的疾病经济负担比对照组患者降低了2.99万元，对照组患者疾病经济负担是观察组患者的1.50倍。随着医疗保险制度的改革，如按病种付费，预示着医院可能要承担院内感染所产生的额外费用。对医院来说，初治AML患者首次诱导化疗期入住无菌层流病房可以有效减少院内感染的发生，使医疗费用控制在医保报销范围内，医院和患者均受益；还能缩短住院日、加快床位周转，减少医务人员的工作量，提高医疗质量，为医院赢得更好的口碑，最终为医院带来不可忽视的效益。

3.使用无菌层流病房预防初治AML患者首次诱导化疗期院内感染的社会效益分析。急性髓系白血病(AML)是一种常见的血液系统恶性肿瘤，近年来发病率明显上升，患者初次化疗后，其院内感染率随之增加，对患者预后造成严重影响，死亡率也大大增加[19]。医院不同于其他的经济实体，不能以追求利润为目标，既要对患者负责，又要对社会负责，合理利用卫生资源是医院应尽的职责。因此，对社会来说，初治AML患者首次诱导化疗期入住无菌层流病房可以有效减少患者院内感染的发生，减少死亡率，提高疾病治疗效果，为干细胞移植赢得机会，最终争取临床治愈，重返社会。随着AML患者治疗效果的改善，治愈例数的增加，更多的患者可以回归工作岗位，更多的家庭可以回归正常生活，节省的医疗卫生资源可以用到其他更需要的地方，社会效益不容小觑。

综上所述，初治AML患者入住无菌层流病房，虽然床位费高于普通病房，但是实际上总费用却显著低于普通病房，可以获得较高的效益成本比。本研究结果为临床提供了有说服力的直接证据，扭转患者因考虑经济原因的定势思维，在正确的选择中受益，提高生活质量，延长生存期，最终争取临床治愈。本研究亦为上级卫生行政部门控制院内感染的政策调控提供了参考数据，便于选择最优方案，以获得最佳经济效益和社会效益。