医护人员工作场所暴力的真实体验及应对资源的质性研究*

□ 黄淑群 HUANG Shu-qun 房君 FANG Jun 曹燕 CAO Yan

世界卫生组织(WHO)定义的工作场所暴力(Workplace Violence，WPV)是指工作人员在正常工作区域所遭受的辱骂、威胁或者袭击，由此对其安全、幸福及健康所造成的明确或者含蓄的挑战[1]，包括心理暴力及躯体暴力，具体分为言语攻击、躯体攻击及性骚扰三种形式[2]。在医疗体系中，遭受暴力行为最为普遍的对象为护理人员，远远高于医生及技师等其他人群[3]。护理人员遭受WPV不仅影响其身心健康及工作积极性，而且会导致护理质量的下降，严重者会使整个医疗保健系统受损[4]，WPV已成为当前医院管理者及政策研究的焦点问题。暴力应对资源是针对暴力应激来源所采取应对策略的基本资源，包括内部品质及外部支持两个维度，具体反映为对暴力的认知度、预见性、应对能力及社会支持情况等方面[5]。应对资源越丰富，暴力事件所产生的负面后果越轻[6]。本研究通过半结构式访谈，分析医护人员遭受工作场所暴力后的真实心理体验及应对资源的实际现状，为应对和减少医护人员工作场所暴力的伤害后果及制定相关政策提供依据。

对象与方法

1.对象。采用目的抽样法，从2018年2月—8月某三甲综合医院15名遭受工作场所暴力的医护人员中，选取遭受过工作场所心理暴力/躯体暴力、思维清晰、自愿参与本次研究的10名(N1～N10)医护人员为访谈对象，访谈对象的样本量确定以资料达到饱和为标准；10名访谈对象中，男性3名，女性7名；年龄23～52岁，平均年龄34.11±7.67岁；7名遭受过心理暴力，3名遭受过躯体暴力。纳入标准：(1)知情同意、自愿参与本研究；(2)在职医护人员；(3)能够用流畅的语言表述暴力事件的发展、经过及内心体验；(4)工作年限＞1年。排除标准：(1)拒绝参与本次研究；(2)研究期间非持续在岗。受访对象的一般资料详见表1。

表1 受访对象一般资料及遭受工作场所暴力情况

2.研究方法

2.1 资料收集

2.1.1 对研究组成员进行工作场所暴力及质性研究相关知识的系统培训，以增强研究人员对工作场所暴力相关知识的认知程度，熟练掌握质性研究的方法及操作流程，保障本研究的顺利开展。查阅相关参考文献、结合本地区及本院实际情况，以医护人员遭受工作场所暴力后的真实心理体验以及暴力应对资源的认知度、预见性、应对能力等内部品质及社会支持两个维度为基础框架，设定本研究的访谈内容，具体包括：(1)请您回忆近半年来在工作场所遭受最为严重或者印象最为深刻的暴力事件的发生经过；(2)遭受这次暴力事件之中及之后您分别有着怎样的心理感受？这种感受持续了多长时间？(3)这次暴力事件对您的生活和工作产生了怎样的影响？(4)工作场所的暴力包括哪些？经过这次暴力事件后，您是否对暴力事件的发生具有提前识别能力？(5)暴力事件发生时，以及事件带来的心理体验您采取了那些应对方式？得到社会支持的程度及方式有哪些？(6)您知晓暴力事件发生时的临时处理方法及流程吗？(7)遭受暴力事件后，您最希望得到的支持与帮助有哪些？

2.1.2 采用半结构式访谈，按约定访谈的时间对受访对象进行一对一、面对面的访谈。访谈场所采用封闭式、独立、安静的空间，避免外界环境的干扰；正式访谈前详细向受访对象讲解本研究的目的、方法及临床意义；为保障受访对象的隐私权，采用N1～N10编号代表受访对象的真实姓名，并签署知情同意书；访谈时间控制在30～45分钟以内[6]。征得受访对象同意后，对整个访谈的交流过程同时进行笔录和录音。研究人员认真倾听、保持中立态度，密切观察受访对象访谈过程中的表情、语气、语速、情绪及动作的变化并进行如实记录；初次访谈结束后，研究组成员发现模糊不清、存在需要澄清的内容时，再次约谈受访对象。

2.2 资料整理与分析。本次研究采用描述性质性研究对10名受访对象的资料采用Colaizzi七步资料分析法[7]进行整理与分析：(1)研究组成员逐字逐句阅读访谈笔记，反复认真听取访谈现场录音；(2)摘录受访对象对暴力事件陈述时的短语、情感、信仰、经历与所研究的现象相吻合且有意义的陈述；(3)将出现频率较高的且有意义的内容进行归类、分析与提炼；(4)将具有共同意义的概念/特征形成主题并进行命名；(5)将主题与研究现象联系并进行完整叙述；(6)对构成该现象的本质结构进行系统陈述；(7)将所得结果反馈给受访对象。由研究者与受访对象共同对受访对象的心理体验的状况及应对资源现状的表达进行回顾及审核，以保证受访对象的心理体验的描述效度及应对资源的解释效度[8]。

3.统计学方法。用Excel及SPSS21.0录入及数据分析，计量资料采用均数和标准差，计数资料采用率和百分比进行描述。

结果

1.医护人员遭受工作场所暴力后的真实体验

1.1 紧张与恐惧。本研究中有8名受访对象遭受暴力事件后，特别是遭受殴打、撕扯等肢体冲突后，均有恐惧、害怕体验。N1：“暴力事件发生时正好在上前夜班，另外1名当班同事在忙其他工作，内心害怕极了，有一种恐怖感！这种感觉持续了很长时间。”N2：“当时大脑一片空白，心脏突突乱跳，害怕出现如家属威胁的那样，会出现人身安全问题，本能地离开、躲避”。

1.2 愤怒。本研究中有9名受访对象遭受暴力事件时的心理体验为愤怒。N3：“当时真的是太气人了，听着她的辱骂声，看着她的嘴巴不停地张合，真想给她两巴掌！很长一段时间辱骂声还在耳边萦绕。”N5：“凭什么尽全力配合抢救了还要被家属误解，患者正常死亡，我们也是尽力了，还把怨气发泄到我们身上，影响正常的工作！”

1.3 委屈与无助。7名受访对象在遭受暴力事件时感到委屈与无助，只要有人提及或者有相同的情景出现，这种真实体验就会重现。N8：“想起来就很难过，自己尽心尽力工作、耐心的解释，明明自己没有任何过错，却遭受患者家属无端的殴打，保安来了也无能为力。”N6：“自己尽职尽责，耐心解释却遭受谩骂，医院还规定打不还手、骂不还口。”N10：“当暴力事件发生后，羞辱、委屈、无助感时刻回旋，心情烦躁了好多天，既不想上班也不想回家，只想找个没人的地方进行情绪宣泄。”

1.4 困惑与迷茫。患者及家属对医院的管理制度、工作流程及医护人员的工作不理解，自身的负性情绪无处排解而迁怒于医护人员，表现为谩骂、威胁及殴打等形式。有6名受访者在遭受诸如此类的暴力事件时，会感到困惑与迷茫，甚至对自身的职业选择及是否继续从业产生疑虑。N7：“无论你做出怎样的努力，都很难得到所有人的满意，总会得到患者或者家属的无端谩骂、殴打及恶意威胁，对当初选择护理工作处于困惑中。”N3：“正常遵医嘱进行治疗与护理，也会遭到患者的质疑、指责和拒绝，无端的遭受患者家属的辱骂。遭受此类事件时，感到很迷茫，坚持护理工作我错了吗？”

5.职业倦怠感。有4名受访者在遭受暴力事件后的相当长时间内，工作积极性下降、不愿意工作、工作懈怠、离职意愿增强。“事件发生后的2个月上班没劲，就想着尽早换个工作环境。”“听到同学、同事改行的消息，想到自己遭受的暴力创伤，内心都会有很大的躁动，有机会自己也能改行就好了！”

2.医护人员遭受工作场所暴力后的应对资源

2.1 工作场所暴力的认知度。有6名受访对象认为工作场所暴力就是患者及家属造成的身体或心理的伤害；2名受访对象认为只有身体遭受了伤害才能算作工作场所暴力；只有1名受访对象知晓工作场所暴力既包括患者及患者家属实施的身心伤害，又包括医务人员之间的人际冲突所导致的身心伤害。

2.2 暴力事件发生的早期识别。本次研究中有8名受访对象表示，对暴力的来临缺乏提前识别能力；2名年资较高、近半年经历了两次以上的受访对象表示，通过观察患者及家属焦虑、易怒的情绪，坐立不安及踱步的行为，醉酒及言语激动等状况，提前预知暴力事件的发生。

2.3 暴力事件的应对方式。(1)逃避：3名受访对象选择了离开暴力场所。“遭受患者家属辱骂后，不想上班继续面对患者家属及同事。”“遭受殴打事件后的一段时间内都不愿提及相关事件”“暴力发生时正值夜班，没有合适的人员替班，一直坚持到工作交接。此后一段时间不愿意接触与工作有关的任何信息。”(2)寻求支持与帮助：2名受访对象选择呼叫保安及同事支持。“遭受患者的无端殴打，紧急呼叫保安，保安到来内心稍许得到安慰。”“遭受患者躯体攻击后，同事迅速将我带离暴力环境，科室领导安排人替班，有了家的归属感，内心暖暖的，顿感伤痛减轻了。”(3)对抗：2名受访对象选择了对抗。“实在太令人气愤了，控制不了自己的情绪，吵起来了。”(4)解释与忍耐：2名受访对象采取了解释与忍耐。“医院规定，一旦与患者发生矛盾，没有任何借口，责任在医护人员，不想把事情闹大，弄得人尽皆知，只能选择解释与忍耐。”(5) 1名受访对象采取了倾诉，以缓解内心的愤怒、委屈及不安。“暴力事件发生后给最好的同事诉说事件的起因及经过，得到了同事的理解与宽慰，内心平静了好多。”

讨论

1.强化医护人员培训

1.1 内部品质培训。对缺乏临床经验、技术水平较低的年轻人群，应加强对其专业理论知识、操作技能、沟通技巧、职业道德及行为艺术的培训，以培养成为具有扎实的理论基础、娴熟的操作技术、良好的心理素养、敏锐的观察力及较好的沟通技巧的综合性人才；对患者进行健康宣教、治疗及护理的同时，关注患者的心理需求，给予人文关怀，充分尊重患者的多元文化差异、知情同意及隐私权；合理配置医护人员比例，优化就诊流程，阻断工作场所暴力的实施源头。

1.2 暴力相关知识培训。本研究结果显示，医护人员对工作场所暴力的认知度及暴力事件发生的早期识别能力不足，而暴力认知度是对暴力早期识别与采取有效应对的前提。采用讲座、多媒体等形式，加强对医护人员的培训，内容包括：工作场所暴力发生的风险因素、应对策略及相关的法律法规等。以提高医护人员应对能力，提前识别暴力事件的发生苗头，及时、有效地采取相应的应急预案，最大限度地保护医护人员，避免遭受工作场所暴力伤害。

2.建立良好的医院管理及社会支持系统。本研究结果显示，医护人员遭受工作场所暴力事件后，会有紧张、恐惧、愤怒、委屈、无助、困惑、迷茫及职业倦怠等负性心理感受，长期、过多的负性心理体验严重影响医护人员的身心健康及医疗安全。降低医疗机构工作场所暴力事件非常需要医院管理层及社会的支持[9]。(1)医院管理系统：①医院管理者应持有“医院暴力零容忍”的态度，优化就诊流程、合理规划就诊区域、减少患者等待时间、降低就诊环境的拥挤度，最大限度地控制因管理政策不当或不明确而引发的工作场所暴力事件的发生[6]；②医院制定规章制度应高度关注医护人员的人身权益，发生医疗纠纷及暴力事件后，应积极调查事件的起因及经过，耐心听取当事者的倾诉，公平、公正地消除不良影响；③对于遭受暴力的工作人员给予情感支持，必要时由专职心理医生进行一对一的、连续性的心理危机干预[10]；④合理配置科室医护人员比例，合理安排工作，注意劳逸结合，避免医护人员过度疲劳；⑤高度关注医疗护理质量及患者满意度的提升，营造安全、良好、和谐的工作环境。(2)社会支持系统：①医护患之间缺乏信任感是引发医护人员工作场所暴力事件的危险因素之一[11]，鼓励遭受暴力事件的医护人员接受新闻媒体的采访，借助社会媒体对暴力事件进行常态化报道，弘扬医护人员的正能量，提高大众对医护工作的认可度，逐步形成遵医新风尚；②政府层面从医疗保障制度上解决患者“看病难、看病贵”的根本问题，并利用新闻媒介大力宣传，消除“看病难、看病贵”是由医护人员导致的误解；③医疗卫生相关行政部门邀请知名专家，定期在社区、城镇街道等人口密集区域进行医疗保障制度、常见病、慢性病及医疗保健等健康宣教，以增强大众群体对疾病及健康保健的认知度，正确认知疾病的发生、发展及转归。达到理性就医，形成遵医新风尚，避免暴力伤医[10]。

3.小结。通过对10名遭受工作场所暴力医护人员的深入访谈，对其真实心理体验及应对资源现状的分析与了解，为充分提升医护人员的暴力应对资源，降低医护人员工作场所暴力事件的发生及负面影响，制定工作场所暴力应急预案及工作指南提供参考依据。