慢性病管理对患者疾病诊疗及经济负担的影响研究

□ 毛小媛 MAO Xiao-yuan 吴件姿 WU Jian-zi 金碧霞 JIN Bi-xia

慢性病是威胁居民健康、造成居民负担的主要疾病，包括：心脑血管疾病、呼吸系统疾病、代谢性疾病、癌症、神经精神疾病等，不仅给患者带来身心痛苦、影响生活质量，同时给患者及其家庭、社会带来经济负担[1-2]。按照国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》要求，本院针对多种慢性疾病逐步制定了管理方案，现以慢阻肺、冠心病两种常见易反复住院的慢性病管理为例，分析慢性病管理方案实施后对患者年住院次数及住院天数、年医疗费用、自我感受负担、照顾者负担及患者生活质量的影响。

资料与方法

1.一般资料。选取2017年1月至2018年12月200例慢性病患者为研究对象，其中2017年1月—12月为慢性病管理方案实施前，2018年1月—12月为慢性病管理方案实施后。患者纳入标准：(1)经临床诊断为慢阻肺或冠心病；(2)年龄35～75岁；(3)本市常住居民；(4)于2017年之前在本院建立健康档案并接受治疗及随访；(5)意识清楚、认知正常；(6)签署知情同意书。排除标准：(1)存在聋哑、听力下降、精神异常等沟通障碍；(2)合并严重脏器功能衰竭、癌症晚期；(3)不配合研究、随访。脱落或剔除标准：疾病短期内急剧恶化，中途失访。最终获得186例有效随访病例，其中男性102例、女性84例；单纯慢阻肺81例、单纯冠心病74例、慢阻肺合并冠心病31例；合并2型糖尿病36例、高血压41例；年龄35～75岁，平均年龄(61.82±10.64)岁；病程1～16年，平均病程(5.16±2.08)年；初中及以下84例、中专及高中63例、本科及以上39例。

2.方法。慢性病管理方案实施前，患者进行常规管理，包括建立健康档案、每个月进行一次电话随访，了解患者病情、给予常规慢阻肺或冠心病用药、饮食、运动、自我监测及复查等相关指导，针对患者疑问给予解答。

慢性病管理方案的制定以三级预防理论与知信行理论为指导[3-4]，制定不同慢性病管理方案，根据不同患者情况针对性细化方案内容，并严格按照每位患者管理计划进行干预，主要内容如下：

2.1 慢阻肺。(1)一级管理(针对危险因素的管理)：强调吸烟、空气污染、职业暴露(如煤矿、建筑、造纸、棉纺、谷物运输)等危险因素对慢阻肺的危害，告知患者合理饮食、运动及预防感染等的重要性，让患者了解危险因素，建立健康信念，自觉避免危险因素接触，保持良好健康行为；以戒烟为例，帮助患者制定针对性戒烟计划表(如一次戒烟困难者，制定一周戒烟行动计划表，详细记录每天吸烟时间、吸烟次数、吸烟数量，采取逐步戒烟方式，分三步：①让患者推迟早上吸第一支烟时间、以后每天比前一天再推迟些。②逐步减少每天吸烟数量。③一周内完全不吸烟。不断重复上述“一周戒烟行动”，直到完全戒烟。同时，提供戒烟咨询及相关社会支持(如建立微信交流群、定期门诊咨询等)，给予替代疗法(如尼古丁替代疗法)促进患者戒烟行为；每月进行2～3次随访，了解戒烟情况，给予督促及鼓励。(2)二级管理(规范治疗)：根据患者情况选择个体化治疗方案，主要包括药物治疗，如支气管扩张剂(长效β2受体激动剂、抗胆碱能药)、抗炎药物(吸入糖皮质激素)、化痰药物、抗氧化剂以及家庭氧疗、免疫治疗、呼吸功能锻炼及正确排痰等，告知患者长期治疗的必要性，树立患者规范治疗信念，并给予正确用药、氧疗及功能锻炼技巧等指导，促进规范治疗行为；每个月进行一次随访，评估患者规范治疗情况，针对性进行指导。(3)三级管理(定期检查)：强调复查的重要性，主动寻求复查，患者至少每6个月进行一次以下内容复查，主要包括：肺功能情况、运动耐量、血氧饱和度、并发症发生情况、急性加重频率、营养状况、疾病对心理健康影响、患者疾病自我管理能力、吸入剂使用操作及呼吸锻炼技巧等，并根据复查结果，调整干预方案，必要时可强化相关检查内容。

2.2 冠心病。(1)一级管理(针对危险因素的管理)：告知患者冠心病常见危险因素，包括吸烟、不良饮食(高糖、高脂、高热量、高盐、饮酒等)、肥胖、不良运动习惯、不良情绪(焦虑、抑郁、愤怒等)、基础疾病(高血压、高血脂、糖尿病、代谢综合征等)，使患者意识到危险因素对疾病发生及发展的危害，主动避免或减少危险因素接触；帮助患者制定戒烟、饮食及运动等计划，规范健康行为；每月随访2～3次，评估患者健康行为，给予意见指导。(2)二级管理(规范治疗)：针对性选择药物治疗，包括抗血小板治疗、降脂药物、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类、抗心律失常治疗等，告知患者坚持用药的必要性，对药物用法、用量及时间等进行正确指导；每月随访一次，评估用药行为，给予指导，促进规范用药。(3)三级管理(定期检查)：强调复查对评估疾病风险、了解疾病控制情况等重要性，树立自我检查及复查意识；患者每月均有血压、血糖、血脂、血尿酸等监测记录，至少每6个月进行一次心电图、心脏彩超、动脉硬化程度评估、平板运动试验、心功能评估、并发症发生情况、急性事件发生频率等检查或评估；并根据复查结果，调整干预方案。

3.观察指标。住院次数及时间：统计所有患者接受慢性病管理方案前后，年住院次数及住院天数。

经济负担：以患者年医疗费用说明经济负担，包括门诊及住院医疗费用、检查费用、药品费用、护理费用的总和，统计患者接受慢性病管理方案前后年医疗费用。

自我感受负担及照顾者负担：慢性病管理方案实施前后，采用自我感受负担量表(Self- Perceived Burden Scale，SPBS)[5]评价患者自我感受负担。该量表由患者自行填写，包括：身体因素维度(2个条目)、情感因素维度(5个条目)、经济负担维度(3个条目)共3个维度，10个条目。采用5级评分法，计1～5分，得分范围为10～50分。得分越高，说明患者自我感受负担越重。采用Zarit照顾者负担量表(ZBI)[6]评价照顾者负担。该量表由患者直接照顾者填写，包括角色负担维度(10个条目)、个人负担维度(12个条目)，共2个维度，22个条目。采用5级评分法，每个条目计0～4分，得分范围为0～88分。得分越高，说明照顾者负担越重。

生活质量：慢性病管理方案实施前后，采用世界卫生组织生活质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)[7]评价患者生活质量。该量表包括26个条目，采用5级评分法，计1～5分，最后所得总分转换为百分制，得分越高，说明患者生活质量越好。

4.统计学方法。采用SPSS18.0统计学软件，符合正态分布计量资料用(±s)描述，实施前后比较行配对样本t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.慢性病管理方案实施前后，患者年住院次数及住院天数比较。慢性病管理方案实施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者年住院次数及住院天数均显著少于实施前(p＜0.05)。见表1。

表1 患者年住院次数及住院天数

2.慢性病管理方案实施前后，患者年医疗费用比较。慢性病管理方案实施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者年医疗费用显著低于实施前(p＜0.05)。见表2。

表2 患者年医疗费用(元，±s)]

表2 患者年医疗费用(元，±s)]

类别 实施前 实施后 t p慢阻肺(n=81)21898.65±4421.34 18788.51±3976.42 4.707 ＜0.01冠心病(n=74)17564.81±3180.94 15074.52±2792.13 5.295 ＜0.01慢阻肺合并冠心病(n=31)29185.64±4926.82 25376.49±3824.91 3.400 ＜0.01

3.慢性病管理方案实施前后，患者自我感受负担及照顾者负担评分比较。慢性病管理方案实施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者SPBS评分及ZBI评分均显著低于实施前(p＜0.05)。见表 3。

4.慢性病管理方案实施前后，患者生活质量比较。慢性病管理方案实施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者WHOQOL-BREF评分均显著高于实施前(p＜0.05)。见表4。

表3 患者自我感受负担量表及Zarit照顾者负担量表评分(分，±s)

表3 患者自我感受负担量表及Zarit照顾者负担量表评分(分，±s)

类别 量表 实施前 实施后 t p慢阻肺(n=81)SPBS 36.23±7.17 28.82±5.84 7.212 ＜0.01 ZBI 27.71±5.12 23.52±4.67 6.055 ＜0.01冠心病(n=74)慢阻肺合并冠心病(n=31)SPBS 35.34±6.92 27.29±5.02 8.100 ＜0.01 ZBI 29.72±5.59 24.43±4.82 6.165 ＜0.01 SPBS 42.94±8.06 37.22±7.47 4.478 ＜0.01 ZBI 31.68±6.25 26.75±5.59 5.058 ＜0.01

表4 患者生活质量测定量表简表评分(分，±s)

表4 患者生活质量测定量表简表评分(分，±s)

类别 实施前 实施后 t p慢阻肺(n=81) 53.92±10.46 60.51±12.32 3.670 ＜0.01冠心病(n=74) 51.04±9.21 57.85±11.34 4.010 ＜0.01慢阻肺合并冠心病(n=31) 47.72±9.81 54.04±11.28 2.354 ＜0.05

讨论

有数据显示，我国60岁以上老年人群60%～70%存在慢性病史，慢性病所致死亡人数占总死亡人数的86.6%，慢性病的综合管理已提升到国家战略的高度[8]。慢性病的发生、发展是个人行为与环境因素的综合结果，其管理核心在于促进个人健康行为并加大环境支持力度。但目前并无统一、规范的慢性病管理模式，探索有效的慢性病管理理论框架及管理模式是当前亟待解决的问题[9]。

慢阻肺与冠心病是临床常见的两类容易因各种诱因、不良行为等导致反复急性发作、入院的慢性病。不仅增加患者痛苦，还给患者带来沉重经济负担及家庭负担，严重时可致患者死亡[10]。本研究结果显示，对慢阻肺、冠心病患者实施慢性病管理方案后，患者年住院次数及住院天数显著少于实施前，年医疗相关直接经济费用显著低于实施前，说明实施慢性病管理可减少患者住院次数、缩短住院天数、减轻经济负担。分析原因，实施慢性病管理方案以三级预防理论及知信行理论模式为指导，在三级预防理论中，通过危险因素干预，可以促进健康行为，减少或消除疾病诱因，从而降低患者反复加重或急性发作风险；通过规范治疗，可更好的控制患者病情，缓解病情进展；通过定期检查，能及时了解患者病情控制情况、评估患者急性发作风险，利于干预方案调整，最终减少患者反复发作入院次数、缩短入院时间，从而减少患者直接医疗费用，减轻经济负担。同时，管理方案以知信行理论模式为指导，向患者传播相关健康知识，促进患者形成正确健康信念及积极态度，并配合科学、详细及可行的管理计划，利于患者形成健康行为，最终增强慢性病管理效果，达到管理目标。

慢阻肺、冠心病等慢性病患者因自理能力下降，往往需要家庭、社会提供照顾，给予其生理、情感及经济等方面的支持。在日常生活中，不少患者因对家庭依赖较重容易产生挫败感、内疚感，担心自己拖累家人、成为家庭负担。而自我感受负担过重可进一步影响患者身心健康，不利于疾病管理[11]。同时，家庭照顾者在照顾患者过程中，因患者自理能力下降、担心患者疾病进展、缺少自主时间、承受着较大经济压力、缺乏照顾技能等原因，也承受着较大身心负担，并可能因此向患者传递出负性情绪，对家属及患者身心健康均造成不良影响[12]。本研究结果显示，对慢阻肺、冠心病患者实施慢性病管理方案后，患者SPBS评分及ZBI评分均显著低于实施前，说明实施慢性病管理可减轻患者自我感受负担及照顾者负担。这是因为制定慢性病管理方案后，患者疾病认知、自我管理技能可得到提高，且患者还得到更多来自医院的支持，一定程度上缓解了照顾者负担。通过实施慢性病管理能让患者维持相对良好的身心状态，减少患者住院次数及医疗费用，故有利于减轻患者自我感受负担及照顾者负担，提高慢性病患者生活质量是实施慢性病管理的重要目标。本研究结果显示，实施慢性病管理方案后，患者WHOQOL-BREF评分显著高于实施前，说明慢性病管理方案有助于提高患者生活质量，与患者能够保持健康行为与良好身心状态等有关。

综上所述，本研究以慢阻肺、冠心病两种常见慢性病患者为研究对象，发现为慢性病患者制定并实施慢性病管理方案，对减少患者因该病住院的次数、缩短住院天数、缓解患者及家庭经济负担、提高患者生活质量等具有积极意义，值得临床积极探索。