宁波市公立综合医院控费成效及分析

□ 苗彩云 MIAO Cai-yun 谷战强 GU Zhan-qiang 傅钟 FU Zhong 陈江飞 CHEN Jiang-fei*

2015年，国家卫生健康委等5部委联合印发了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，要求建立公立医院医疗费用监测体系，将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务；力争到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下。2017年，全国各地为控制医疗费用不合理增长而积极努力，但当年年底个别省市采取突击和极端的控费措施引起多方关注，不仅影响医疗质量与安全，也影响人民群众就医的便利性，是对国家医疗控费政策的误解，背离了深化医改的初衷。本文收集并分析了2016—2018年宁波市15家公立综合医院医疗费用的相关数据，对宁波市的主要控费措施及问题进行剖析，为进一步优化施策提供依据。

研究对象与方法

宁波市级、区县(市)公立综合医院共计15家。其中，市级医院5家，县级医院10家；三级甲等医院5家，三级乙等医院6家，二级甲等医院4家。从浙江省公立医院综合改革重点工作台账快报系统及医疗机构财务报表，收集上述15家医院2016—2018年的医疗业务收入、门急诊人次、门急诊次均费用、出院人次、住院次均费用的医疗业务指标和数据。利用Excel导入数据进行分析。

结果

2016—2018年宁波市15家公立综合医院医疗业务变化情况。见表1。其中“收入”指15家公立综合医院总收入，下同。

1.业务量增速放缓。2017年、2018年门急诊人次分别与上一年同期比较增长7.25%和3.78%，出院人次增长10.14%和8.76%，业务收入增幅分别为10.54%和7.68%，呈现增速放缓趋势。15家公立综合医院中，2017年医疗业务收入增长低于10%的医院有7家，2018年达11家，其中增幅较大的医院主要是当年床位数新增所致。

表1 宁波市公立医院医疗业务及变化情况

2.业务增长结构分化。与2016年同期比较，2017年医疗服务、检查检验和卫生材料收入增幅分别达到13.57%、13.88%和13.35%，超过整体业务收入增长；2018年与上一年比较药品和卫生材料收入增速降至2.73%和4.66%，医疗服务、检查检验收入继续高于整体业务收入增长，尤其是医疗服务收入增速进一步扩大，体现以减少药品、卫生材料使用的控费措施取得了一定成效。

图1 宁波市公立医院医疗业务收入占比

3.医疗业务收入占比排序基本保持不变。2016—2018年医疗业务收入中，药占比(不含中药)最高超过30%，其次为医疗服务、检查检验收入占比均超过20%，卫生材料收入占比保持在15%左右。见图1。

4.医疗服务、检查检验收入占比稳步增长。2016—2018年，医疗服务收入占比从25.39%升至27.73%，增加2.34个百分点，体现医务人员技术劳务价值在不断提高。检查检验收入占比小幅增长，从23.65%增至24.72%。见图1。

5.药品、卫生材料收入占比下降。2016—2018年，药占比逐年下降明显，从34.71%降至31.50%，降低3.21个百分点。卫生材料收入占比2017年最高达15.49%，2018年下降至15.06%。见图1。

6.门急诊费用稳定小幅增长。2017年、2018年门急诊次均费用分别比上一年增长3.20%和3.70%，同期均次药费增速仅为0.41%和0.86%。从2016—2018年门急诊业务收入结构占比看，其中药占比持续降低，检查检验收入占比有所提高，卫生材料收入占比从2017年4.75%的高点降至2018年的3.81%，医疗服务收入占比则相反，从2017年的21.27%提高到2018年的23.00%。见表2。

表2 宁波市公立医院费用指标及变化情况

7.住院费用维持稳定。2016—2018年住院次均费用仅有微幅变动，基本维持稳定。均次药费以年均近7%的幅度下降，使得药占比逐年降低约2个百分点，而医疗服务和检查检验收入占比持续提高，并以医疗服务占比增长为主，卫生材料收入占比略有下降。见表2。

讨论

1.完善医疗费用科学控制措施

1.1 开展医疗费用指标监测。宁波市卫生健康委从2017年开始监测全市公立医院综合改革评价指标，将其中与医疗费用相关的医疗业务收入、收入占比、次均费用等指标每月通报，对指标异常、费用控制不力的医疗机构主要领导进行约谈，并与公立医院财政补助、单位综合目标管理考核、新增床位审批、大型设备配备、等级评审准入等挂钩。同时，对注重成本控制、医疗控费指标较好的医疗机构实施经费补助，奖罚并举，切实控制医疗费用过快增长。2017年、2018年分别与上一年同期比较，宁波市医疗总费用增幅均控制在10%以内，门急诊次均费用增长低于4%，尤其是住院次均费用控制在1.5%以内，药占比逐年下降接近30%，医疗服务收入占比增加，医疗收入结构不断优化，控费取得一定成效。根据浙江省卫生健康委基于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)数据的医院质量绩效分析报告，2018年宁波市15家公立综合医院平均病种组合指数(Case Mix Index， CMI)指数、三四级手术比例分别为0.8786和22.80%，比2017年的0.8431和20.83%均有提高，2018年三四级手术例数比上一年同期增加27.10%。

1.2 开展药品耗材采购价格谈判。宁波市作为浙江省第一批综合医改先行先试地区，建立药品耗材“三步评审法”“四项成交原则”的宁波规则，在浙江省药品集中采购中标目录范围内，实施抗微生物药物、中成药、消化系统用药议价工作，这些药品的平均采购价降幅超过15%。同时，积极探索医用耗材集中采购，完成五批次18大类医用耗材议价，每年为患者节省约2.72亿元的费用支出。通过药品耗材采购价格谈判，压缩流通环节的利润，在减少医院采购成本的同时，降低医生“灰色收入”来源空间，从源头上减少药品耗材不合理使用的冲动。

1.3 开展重点监控药品管理。2017年6月，宁波市卫生健康委在全国首先出台《关于进一步完善县及县以上医院重点药品监控工作的通知》文件(甬卫发〔2017〕54号)，建立统一的重点监控药品目录，实施重点监控药品使用数据监测和处方点评工作[1]。2018年上半年，15家公立综合医院重点监控药品使用总金额较上一年同期减少近1亿元，降幅达26.72%，其中辅助类药物、中药注射剂分别下降35.55%和21.83%。接下来，宁波将建设区域性处方点评平台，开展全市范围内医疗机构统一的处方点评工作，进一步加强对医疗机构合理用药管控，提高整体合理用药水平。

1.4 开展临床路径管理通报。为持续规范临床诊疗行为，对宁波市二级以上医院的临床路径工作实施监测和定期评价，整体临床路径管理率不断提高，2018年宁波市15家公立综合医院纳入临床路径管理的出院病人超过40万例，占总出院病例的57.27%。

1.5 开展云影像平台建设。2017年底，宁波市级医院推出影像类检查项目和胶片打印项目收费分离，2018年减少影像胶片打印120万人次，为患者节约费用6600万元。2018年全市范围的云影像平台建成并正式上线，已接入134家医疗机构，采集市级医院最新影像150万张左右，不同医疗机构能直接通过平台调看原始影像，真正实现影像检查的互联互通，减少患者不必要的重复检查，节省医疗费用。

2.加快落实综合医改配套措施

2.1 加快推进县域医共体建设。浙江省从2014年启动分级诊疗试点，围绕提高基层医疗服务能力、实施差别化医保支付制度、探索建立纵向的医疗机构协同机制等举措，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系[2]。但截至目前，宁波市级三甲综合医院门诊人次仍在创新高，病人无序就诊现象依然存在，大量的预约挂号号源被复诊配药病人占据，导致这些医院业务收入、次均费用增长。2018年12月，宁波市出台《宁波市全面推进县域医疗卫生服务共同体建设实施方案》(甬党办〔2018〕141号)，将在全市范围内建立25个医共体，推动医疗卫生工作重心下移、优质资源下沉，全面提高基层医疗机构的服务能力。按照分级诊疗要求制定医共体县、乡两级疾病诊疗目录和县域外转诊管理办法，未按医共体双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续的，提高个人自付比例，进一步形成合理有序的分级诊疗体系。

2.2 加快理顺医疗服务比价关系。2013年底宁波市级公立医院综合改革实施，全部药品(中药除外)实施零差率销售，适当提高手术费、治疗费、护理费、诊查费等医疗技术服务收费项目标准。2014年医疗服务占比从原先的20%提高到26%左右，但随后几年基本维持不变，医疗服务价格偏低、结构不合理现象尚未有效扭转。因此，进一步理顺医疗服务比价关系有待进一步推进。2018年6月，宁波市级及各区县(市)级公立医院通过降低部分大型医用设备检查价格及检查检验类收费标准，提高诊查费、手术费及护理类等项目价格标准，2018年15家公立综合医院医疗服务收入占比已接近28%。2019年，宁波将在继续“腾空间”的基础上，动态调整医疗服务价格，进一步优化医院收支结构，提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。

2.3 加快医保支付方式改革。在总额预付为主的复合医保支付基础上，研究探索基于DRGs的单病种医保支付方式，加强医保对医疗服务行为和费用的监管[3]。2015年宁波市实施首批40种按病种付费目录改革，2017年进一步扩大到131种。2017年12月至2018年10月，25家医院按病种付费结算共计6万余人次，实际发生住院医疗费占按病种付费总指标额的88.99%，指标结余11.01%，达到合理控费政策的预期。2020年，浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费将在全省推行。

2.4 加快医保药品支付标准改革。宁波市医保药品支付标准从2018年4月1日起执行，将浙江省药品集中采购中标价作为支付标准，这对推动医疗资源的合理利用，增强医保控费作用具有积极意义[4]。随着集中采购药品全国最低价格联动、抗癌药专项招标、仿制药一致性评价等工作的推进，医保药品支付标准在逐步降低，已经成为医院药占比下降、患者药费减负的重要推手。

3.积极推进清廉医院建设。按照浙江省卫生健康委的统一部署，2018年11月宁波市卫生健康委印发《关于推进清廉医院建设的实施方案》(甬卫发〔2018〕116号)文件，并出台系列配套文件，将医疗控费工作纳入清廉医院建设的重要环节，通过行风管理进一步促进科学控费。在医院层面，加强医务人员的医德医风建设，明确医药代表接待要求，规范药品耗材采购和医疗服务行为，强化医疗质量管理，降低药品耗材采购成本并加强合理使用监管，全方位实施科学控费的管理举措。行政管理层面，通过持续开展药品耗材流通领域的专项治理，加强药品耗材使用监管，加大对医药行业商业贿赂、回扣等行为查处力度，抓住典型案例强化问责追责，形成重遏制、强高压、长震慑的高压态势，严格控制医疗费用的不合理增长。