超声内镜对早期胃癌浸润深度的诊断价值及影响因素分析

徐 瑶，王志洋，罗凌玉，黄德强

(南昌大学第一附属医院消化科，南昌 330006)

胃癌是全球常见的恶性肿瘤。2018年全球癌症数据[1]表明，新发胃癌病例为103.4万例，胃癌死亡病例为78.3万例，占恶性肿瘤发病率的第5位，死亡率的第2位。我国是胃癌的高发区，2015年中国新发胃癌病例约为67.9万例，胃癌死亡病例约为49.8万例，其发病及死亡病例约占全球胃癌的50.0%，严重威胁我国人民的生命安全[2]。胃癌的预后与分期密切相关，早期胃癌5年总体生存在90.0%以上，但由于早期胃癌无明显症状，导致大部分患者发现是已进入晚期，错失了最佳治疗时机，5年总体生存率不足30.0%[3-4]。

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)指局限于黏膜层(mucosa，M)或黏膜下层(submucosa，SM)，无论病灶大小及有无淋巴结转移的癌。大量研究[5-7]表明，EGC行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗，疗效肯定，并且手术及住院时间更短，术后生活质量更高，逐渐成为淋巴结转移风险较小的EGC的首选治疗方式。肿瘤浸润深度是评估淋巴结转移风险的预测因素，在治疗方式的选择和评估预后等方面具有重要作用[8-9]。超声胃镜(endoscopic ultrasonography，EUS)可以清楚地显示胃壁的5层结构，为肿瘤浸润深度的诊断提供了结构基础，是评估胃肠道肿瘤分期的重要检测方法[10]。本研究评估EUS对EGC浸润深度的诊断价值，并分析可能影响其诊断准确性的因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象及研究方法

收集2010年12月至2018年12月在南昌大学第一附属医院消化内镜中心接受诊疗的EGC患者的临床病理资料，纳入术前均接受EUS检查并经ESD治疗术后病理证实为EGC且资料完整的患者，最后共纳入170例患者。将术前EUS诊断的浸润深度(黏膜层/黏膜下层)与术后病理诊断的浸润深度对比，评估EUS对EGC浸润深度诊断的准确性及影响其诊断精确性的相关因素。

1.2 主要器材

Olympus微探头UM3R(频率20 MHz)、GIF-XQ260、GIF-Q260J、EG-530UR、EG-530UT。

1.3 检查方法

禁食禁水8 h以上，操作前口服去泡剂和表面麻醉剂。取左侧卧位，先行常规内镜检查，了解病变部位、范围、大体形态等特征，充分吸净胃液和气体，注入400～600 mL脱气水，对病变部位进行EUS检查，采集清晰的超声图像并判断病变浸润的深度[11]。

1.4 超声内镜分期

EUS图像中胃壁由内向外可分为高低相间的5层结构，第1层高回声和第2层低回声为胃壁与水的界面和黏膜层，第3层高回声为黏膜下层，第4层低回声为固有肌层，第5层高回声层为浆膜下组织和浆膜层[11]。EUS根据其图像中胃壁结构层次的改变判断EGC浸润的深度，若胃壁第1、2层结构模糊、增厚、中断、甚至消失，第3层回声完整，提示浸润深度为黏膜层；若胃壁第1—3层结构均受累，第4层回声连续完整，提示浸润深度为黏膜下层[8,12]。

1.5 病理学诊断

根据Paris内镜分型，将早期胃癌内镜下形态分为隆起型(Ⅰ),平坦型(Ⅱ-a、Ⅱ-b、Ⅱ-c)及凹陷型(Ⅲ)；根据日本胃癌分类，将肿瘤所在部位分为上1/3胃、中1/3胃和下1/3胃[13-14]。溃疡定义为存在活动性溃疡或溃疡瘢痕；黏膜结节状定义为黏膜表面结节状或边缘不规则隆起；黏膜凹陷包括Ⅱ-c、Ⅲ及其混合类型；肿瘤大小定义为肿瘤最大直径；将分化型癌定义为高分化或中分化腺癌(乳头状或管状腺癌)，未分化型癌定义为低分化腺癌或印戒细胞癌[15-16]。术后病理需记录肿瘤部位、大体形态、大小、浸润深度、病理类型、溃疡等，以病理浸润深度作为诊断的金标准。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件分析数据，呈正态分布的计量资料(如年龄、肿瘤直径等)用均数±标准差表示；计数资料用相对数(百分比或者率)表示。用配对卡方检验计算EUS对黏膜层病变诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和Kappa值。单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用二元Logistis回归模型，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

170例患者，病变主要位于下1/3胃部，共93例(54.7%)；内镜分型方面以平坦型为主，共148例(87.1%)；黏膜凹陷72例(42.4%)，伴溃疡形成41例(24.1%)，黏膜结节状34例(20.0%)；病变直径为1～70(23.6±15.0)mm；分化型癌150例(88.2%)，未分化型癌20例(11.8%)；EUS诊断为黏膜层病变121例(71.2%)，病理诊断为黏膜层病变155例(91.2%)。见表1。

表1 170例早期胃癌患者的临床基线资料

2.2 EUS诊断价值评价

在170例EGC病例中，EUS诊断病变浸润至黏膜层121例(71.2%)，浸润至黏膜下层49例(28.8%)，术后病理诊断病变浸润至黏膜层155例(91.2%)，浸润至黏膜下层15例(8.8%)。对于病变浸润深度的诊断，EUS与术后病理一致126例，在44例诊断不一致的病例中，EUS诊断病变浸润至黏膜层而术后病理诊断浸润至黏膜下层5例，而EUS诊断病变浸润至黏膜下层但术后病理诊断浸润至黏膜层39例(表2)。因此，EUS对EGC浸润深度诊断的总体准确率为74.1%(126/170)，对黏膜层和黏膜下层病变诊断的准确率分别为95.9%(116/121)和20.4%(10/49)，对病变的低估率和过判率分别为2.9%(5/170)和22.9%(39/170)。EUS对黏膜层病变诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为74.8%(116/155)、66.7%(10/15)、95.9%(116/121)和20.4%(10/49)。约登指数为0.415，Kappa值为0.205。

表2 早期胃癌超声内镜与病理诊断浸润深度对比 例

2.3 影响EUS诊断EGC浸润深度准确性的危险因素

将EUS与病理的诊断结果对比，分为诊断一致组和诊断不一致组，分析性别、年龄、病变部位、内镜分型、黏膜凹陷、溃疡形成、黏膜结节状、病变直径及病理类型等因素。单因素分析结果提示，黏膜凹陷及黏膜结节状与EUS诊断准确性相关(P<0.05)，而病变直径、部位、内镜分型、溃疡形成及病理类型等均对EUS诊断是否准确无影响(P>0.05)。见表3。

表3 影响超声内镜对早期胃癌浸润深度准确性的单因素分析

将黏膜凹陷及黏膜结节状纳入多因素分析(为排除其他因素的混杂影响)，结果提示，黏膜凹陷是影响EUS诊断准确性的独立危险因素(P<0.05)，存在黏膜凹陷的EGC，EUS对病变浸润深度诊断的性降低。见表4。

表4 影响超声内镜对早期胃癌浸润深度准确性的多因素分析

3 讨论

我国是胃癌高发国家，其死亡率仅次于肺癌，是威胁人民健康的重大疾病，并给卫生领域造成了较大的经济负担[2]。早期诊断和治疗是改善预后的关键措施。有研究[6]表明，EGC行ESD治疗，术后5年总体生存率在90%以上。基于ESD良好的长期预后，目前已经成为淋巴结转移风险较小的EGC的标准手术方式。AHMAD等[17]研究提示，EGC淋巴结转移风险与肿瘤浸润深度相关，当浸润至黏膜层时，淋巴结转移率为4%，然而，当浸润至黏膜下层时，淋巴结转移率升高至32%。娄乔等[18]研究也发现EGC浸润至黏膜下层淋巴结转移率高于黏膜层(22.9%比12.2%)。因而，术前精确评估EGC浸润深度对于选择合适的治疗方式是至关重要的。EUS下胃壁由高低回声相间的5层组成，根据其结构受累的范围评估肿瘤浸润的深度，是胃肠道肿瘤分期，尤其是T分期的重要检查手段[8,10-11]。

两项meta分析[19-20]指出，EUS对EGC黏膜层诊断的敏感性、特异性分别为76%～86%和72%～73%。王炘等[12]研究显示，EUS对EGC浸润深度诊断的总体准确率为74.3%，低估率为8.6%，过判率为17.1%。本研究发现EUS对EGC浸润深度诊断的总体准确率为74.1%，对病变诊断的低估率和过判率分别为2.9%和22.9%，对黏膜层诊断的敏感性、特异性分别是74.8%和66.7%，与上述研究结果相仿。本研究EUS过度诊断的39例EGC病例中，有13例伴溃疡形成，24例病变直径>20 mm。有研究[8]指出，溃疡形成、病变直径大与病变过度诊断相关，而病变直径小及小探头EUS与病变低估相关。EUS对黏膜层和黏膜下层诊断的准确率分别为95.9%和20.4%，对黏膜层诊断的阳性预测值和阴性预测值分别为95.9%和20.4%。故虽然EUS对黏膜层诊断的准确率及阳性预测值较高，但其阴性预测值较低，且仅有中度的敏感性及特异性，临床应用上建议联合其他的检查方法以提高诊断效率。

有研究[21-24]发现病变直径>20 mm、溃疡形成、病理类型为未分化型癌、浸润深度达黏膜下层、黏膜凹陷、不同频率的EUS等是影响EUS诊断准确性的危险因素。本研究中，相比于黏膜层95.9%的准确性，黏膜下层仅为20.4%，提示黏膜下层浸润是EUS诊断失误的危险因素，且多因素分析表明，黏膜凹陷是影响EUS诊断准确性的独立危险因素，其原因可能与纤维瘢痕、炎症浸润导致难以区分黏膜及黏膜下层有关[12,24]。本研究中，<20 mm与>20 mm病变EUS的准确率分别为73.3%和71.6%，病变直径大的EUS诊断准确率稍低，但差异无统计学意义，可能扩大样本量会使结果有所不同。在本研究中未发现溃疡形成及未分化癌与EUS诊断准确性相关，可能是因为本研究样本量较少。

综上所述，EUS对EGC浸润深度的诊断具有中度的敏感性及特异性，对于伴有黏膜凹陷的病变，EUS诊断的准确性较低。临床上联合其他检查方法可能可以提高EUS对病变浸润深度诊断的效果。在未来，多中心大样本的前瞻性研究仍然是需要的，以明确EUS的诊断价值及影响其诊断准确性的危险因素。