开窗式胸膜活检对不明原因胸腔积液的诊断价值

白悦 牛荣 曹群 郎丽丽 李英平

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730050

胸腔积液是胸外科常见临床问题之一，引起胸腔积液的原因有60余种，主要包括胸膜、肺部及肺外疾病等。目前胸腔镜胸膜活检是诊断不明原因胸腔积液的金标准，但费用昂贵，技术要求高，不适合基层医院。本研究探讨开窗式胸膜活检在不明原因胸腔积液胸膜活检中的安全性和可行性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2019年1月在我院胸外科行胸膜活检的60例患者，根据随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组有6例未能确诊，转行胸腔镜胸膜活检，确诊24例，对照组确诊30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①胸腔穿刺细胞学检查阴性；②原发肿瘤位置不详；③原发病灶位置特殊病理不易获取。排除标准：①高龄（＞70岁）；②糖尿病；③因心脏、肝脏、肾脏、自身免疫疾病等引起的病因确定的胸腔积液，心、肺功能障碍不能耐受手术活检。

1.3 手术方法 所有患者均在双腔气管插管静脉复合全身麻醉下行手术，健侧卧位，观察组双肺通气，对照组单肺通气。观察组手术方式：患者术前在超声或CT引导下行胸膜定位，选取胸膜相对较厚（大于3mm）部位行开窗活检，若胸膜未见增厚（正常胸膜厚度1～2mm），取常规腋中线第七肋间开窗，开窗大小为1.5～

表1两组患者一般资料比较

2.0 cm，依次切开皮肤、皮下组织、肌层至壁层胸膜外，随后活检钳咬取部分壁层胸膜送术中快速冰冻活检，若术中冰冻病理阳性，手术结束，若冰冻阴性，即刻转胸腔镜胸膜活检，此时开窗活检孔可作为胸腔镜照明孔或操作孔。对照组手术方式：以腋中线第七肋间作为胸腔镜孔，根据术中探查情况选取胸腔镜操作孔，可对病变胸膜行多点取材活检，若术中冰冻病理阳性，手术结束，若冰冻阴性，可换位置再次活检直到确诊。

1.4 观察与评价指标 观察两组确诊患者的术中出血量、胸膜病因诊断阳性率、手术时间、术后疼痛评分（VAS疼痛评分标准）、术后并发症及手术费用等。

1.5 统计学分析 采用SPSS25.0统计软件进行数据分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组胸膜病因诊断阳性率及术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术中出血量、手术时间、术后疼痛评分、手术费用均少于对照组（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

胸腔积液是胸外科常见临床问题之一，引起胸腔积液的原因有60余种，主要包括胸膜、肺部及肺外疾病等［1］。肺结核、结核性胸膜炎、非特异性胸膜炎、肿瘤胸膜转移是我国胸腔积液最常见的致病因素［2-3］。回顾性研究发现，有超过55%的大量胸腔积液是恶性肿瘤引起的［4-5］。恶性胸腔积液患者的中位生存期仅有4～9个月［6］，因此对不明原因胸腔积液病因的快速诊断显得尤为重要。

表2两组患者术中和术后各指标比较

不明原因胸腔积液诊断方法主要包括以下几种：胸水细胞学检查，超声或CT引导下胸膜穿刺活检［7-8］，内科胸腔镜胸膜活检［9-10］以及胸腔镜胸膜活检等［11，12］。胸腔镜胸膜活检术是诊断率最高的活检方法（90%～95%），但该方法相对其他方法费用昂贵，技术要求高，高龄、体质衰弱、心肺功能欠佳、胸腔广泛粘连仍是该诊断方法的相对禁忌证［13］。开窗式胸膜活检是我们在长期临床实践中探索出的一种全新术式，截至目前，国内外均未见报道。

随着影像学技术的快速发展以及对胸膜病变认知的提高，本研究对部分患者采用了开窗式胸膜活检术，该手术径路具有创伤小，手术时间短，以及对呼吸循环影响小等优点，但对于胸膜厚度小于3mm确诊率不高，且对于胸顶、膈面及纵隔面等部位病变胸膜应用受限，故应严格掌握手术指征，术前应常规行B超或CT胸膜定位，限于前、后、侧胸壁胸膜，且胸膜厚度大于3mm。与胸腔镜胸膜活检相比，开窗式胸膜活检尤其适合胸膜腔广泛粘连，或不宜单肺通气患者，因该手术路径不需要完全进入胸膜腔，有时仅钳取部分壁层胸膜就可确诊，而且该术式可在双肺通气下进行，对肺功能欠佳的患者尤为有利，因此，开窗式胸膜活检术是对胸腔镜胸膜活检相对禁忌证的有效补充，两种手术方式相结合不仅扩大了手术适应证，而且降低了部分患者的手术创伤，提升了手术的安全性。

本研究结果显示，观察组术中出血量、手术时间明显减少，只需要一个或两个活检孔，且不需要进入胸膜腔游离胸膜腔粘连，而对照组部分患者需要游离胸腔粘连，导致渗血增多，手术时间延长，甚至术后引起肺漏气等并发症。对照组术后需留置胸腔引流管，而开窗式活检组不需要进胸膜腔，即使进入胸膜腔术后也无需放置胸腔引流管，因此术后疼痛明显轻于腔镜活检组。本研究显示，腔镜活检组手术费用明显高于开窗活检组，主要是胸腔镜的使用费用所致，因此开窗式胸膜活检更加经济。

24例观察组确诊患者中有22例胸膜厚度大于3mm，故胸膜厚度小于3mm的不建议行开窗式活检。既往研究显示，胸膜良性病变或肿瘤主要包括结核型胸膜炎、局限性间皮瘤、脂肪瘤及胸膜转移瘤等［14］，本研究发现多以结核型胸膜炎和胸膜转移瘤为主，良性胸膜肿瘤未发现，可能与本院为肿瘤专科医院有关。两组患者术后并发症比较无统计学意义，对照组有1例患者术后出现房颤，其余2例是术后切口感染，观察组中有1例术后切口感染，多考虑与部分患者营养不良或患有糖尿病等基础疾病有关。

综上所述，开窗式胸膜活检术更加微创和经济，是对胸腔镜胸膜活检相对禁忌证的有效补充。通过本研究，探索出适合开窗式胸膜活检术的患者群体，不仅可以降低医疗费用，还为该技术在基层医院的推广提供了理论依据。