异地医保持卡患者出院结算管理流程优化与思考

■ 刘佳玉 王 欣 魏俊丽 赵冠宏 李 昕

异地就医住院费用持卡直接结算是指患者在本地成功备案后，在社保关系地以外的医疗机构就医，住院费用持社保卡可直接结算，患者无须垫资后再回当地报销[1]。我国人口流动性较大，优质医疗资源有限，医疗资源分布不均[2]，所以开展异地就医直接结算是一项利于民生的惠民工程。该政策的实施有效地缓解了异地参保人员看病的负担，减轻参保人员垫付资金的压力。2019年《政府工作报告》明确指出要尽快将跨省异地就医直接结算政策落地，保证异地患者能够在定点医院看病并持卡实时结算[3]。北京市某三级甲等医院在2017年3月与国家异地就医直接结算系统对接，实施跨省异地就医直接结算。在实施过程中，经历了初期的摸索，保证了异地持医保卡患者（以下简称“异地持卡患者”）结算顺利实施和平稳过渡，但与此同时也存在着结算时间长、成本高的问题。与北京本地患者不同，异地患者路途遥远，在京停留的时间长，交通及住宿费用昂贵，高昂的结算成本易导致患者整体就医体验降低[4]。为了把党的惠民利民政策落到实处，不忘初心，打通异地持卡患者结算“最后一公里”，提升患者就医体验，2018年8月北京市某三级甲等医院秉承以患者为中心的管理理念，以缩短异地持卡患者的结算时间为重点，相关部门共同梳理结算流程，在保证可操作性的基础上，在全市率先对医院异地持卡患者出院结算流程进行优化，顺利推行异地持卡患者出院当日结算。

1 传统结算流程及问题

优化结算流程以前，异地及北京医保持卡患者的结算流程相同，包括医生根据病情下出院医嘱、护士进行医嘱费用审核、住院处工作人员收取诊断证明书和出院通知单、统计室进行按疾病诊断相关分组（DRGs）的病历筛选、医保办对异地持卡患者进行出院费用审核、住院处进行医保结算、患者办理出院手续等环节。

由于DRGs结算方式仅限于北京市部分医保患者，且需要经过病历编码、分组器入组等特殊环节，将异地医保患者和北京医保患者按相同流程进行结算会影响异地医保患者的结算时间。同时住院处财务结算人员只能按照诊断证明书和出院通知单来确认当天出院名单，而各病房出院诊断证明书及出院通知单的收取工作需占据约半天时间，工作效率较低。

2 优化后的流程及具体措施

为了使流程能够行之有效，医保办牵头与医务处、护理部、财务处对异地医保持卡患者、医务人员、财务人员进行访谈，共同梳理异地持卡患者出院结算流程，找出原流程中存在的问题，及时协调相关部门进行流程优化。优化后的流程详见图1。

图1 优化后异地持卡患者出院结算流程

2.1 加强医护人员自查能力，病历费用审核关口前移

为实现当日结算且避免患者的利益受到损失，医保办进行了为期1年的异地持卡患者出院前逐份病历审核工作。为了强化医生对医保费用的自我管理意识，医保办对相关医生进行培训，讲解医保政策和规定，在审核过程中发现问题及时与临床科室进行沟通修改。经医保办统计监测发现，在为期1年病历审核后，医嘱费用问题明显减少，医护人员自我审核能力大大提高，在此基础上医保办关口前移取消出院医保病历费用审核环节。同时，要求病房医护人员在异地持卡患者出院当天完成医嘱费用审核，从而缩短了出院结算时间。

2.2 完善信息系统功能，减少人工无效劳动

基于患者出院当天均能完成病房费用审核，无需根据出院通知单再次核对当天出院名单，因此取消了人工收取出院诊断证明书和出院通知单环节。在医院信息系统“出院查询”模块中新增异地持卡患者查询功能，住院处可以通过信息系统直接查询当天出院且完成病房医嘱费用审核的异地持卡患者名单。同时医院为财务结算增加了程序功能，使得结算人员在特定情况下打印诊断证明书，防止因医护人员疏忽而导致结算逆流程的产生。

2.3 单独设立结算窗口，减少异地医保患者等候时间

住院处设立异地医保结算窗口，将异地持卡患者和北京患者区分结算，减少异地持卡患者排队等待时间。同时将相关的结算工作进行整合，统一由异地医保结算窗口的工作人员进行“一站式”全流程结算。为更好地服务患者，医保办就基本政策、流程及常见问题向住院处财务结算人员进行培训，减少异地医保患者在科室、医保办政策咨询的奔波。

2.4 加强异地持卡患者当日结算宣传力度

医保办负责加强宣传，在医院住院处设立宣传展板让异地持卡患者在入院时就知悉便捷的当日出院结算流程，同时将印有出院结算流程的出院温馨提示发放给各科室病房，要求医护人员在患者出院时提供并讲解，减少患者因不熟悉流程所造成的不便。

2.5 完善应急预案，保证结算流程顺畅

由于异地持卡结算程序受网络等原因的影响因素较多，为保证异地持卡患者结算程序平稳运行，医保办对容易出现的错误分类分析，制定出有效的应急预案并不断完善（图2）。如果因异地结算网络故障导致暂时无法结算，住院处财务结算人员及时做好异地患者的安抚工作，同时按照应急预案逐级上报故障，由信息中心排查故障原因，及时进行信息系统更新及故障修复。

图2 异地医保持卡患者住院结算异常情况处理流程

3 管理成效

我院在2018年8月正式完成结算流程优化后，至2019年12月当日结算率达到90%，当日和次日结算率达到95%，平均结算时间从3.3天缩短到0.4天，患者满意度明显提升。在不改变现有人力资源配置的情况下，推行异地持卡患者当日结算也提高了医院的医疗质量和工作效率。

4 讨论

4.1 异地持卡就医人数持续上涨，完成当日结算存在挑战

2019年我院异地持卡患者人数显著增加（2019年同比增加约130%），考虑与国家不断推进异地医保患者持卡结算[5]相关。有文献指出，我国异地患者就医需求量大且异地就医人数持续上升[6]，随着政策不断完善，异地持卡患者的人数预计将持续上升。未来，医院需根据异地持卡患者的数量，将现有结算流程进一步优化从而保证优质服务的提供。

4.2 引入前置审核系统，提升审核质量与效率

随着异地持卡患者的人数逐渐增多，为保证异地持卡患者当天结算，目前医保办不再对病历进行出院审核。为减轻临床压力、提升病历审核质量与效率，应借助信息化手段，引入医保审核前置系统。结算前由信息系统自动筛选出不符合医保限适症、药品说明书等项目，只需人工快速进行二次核查。在保证患者当日结算的同时防止患者的经济利益受损。

4.3 借助信息化手段，探索出院自助结算

由于病人的出院结算具有明显的的高峰期，造成固定的时段患者排队人数多，等待时间长。文献表明，床旁结算具有可行性且能有效缩短患者出院结算时间、提升患者满意度[7]。同时随着医院不断向智能化医院转型，若能运用信息化智能手段引入出院自助结算，使多种结算方式共同运行，则可以进一步优化医院的结算流程，缩短患者在院结算时间。

4.4 人性化制定备案有效期和住院次数

目前异地持卡患者有效期的备案方式较为机械，缺乏针对不同的疾病分类制定有效期。并且有的省份患者每次住院都需要再次进行社保卡备案，这对于病情易反复、需要多次住院的患者造成不便。其次，每次住院均需备案的机制容错率低，备案是否成功的结果需在住院时才能最终确认。一旦因为系统或者其他问题导致结算错误，工作人员退费后基于备案次数的限制，无法重新结算，只能让患者全额自付回当地手工报销，极易引发纠纷和矛盾。