上海市某三甲综合性医院创建国际一流学科的探索与思考

■ 谷 茜 房静远 董柏君 邵兴华 扶 琼 王 育

建设亚洲医学中心城市是上海全力打响“上海服务”品牌的重要举措，目前已进入冲刺期，而拥有国际一流学科是亚洲医学中心城市的必备条件。上海市某三甲综合性医院（以下简称A院）积极响应号召，以建设国家级区域医疗中心为目标，深入实施医学领先学科建设，不断增强医学科技创新能力。为打造国际一流学科，本研究梳理了国际顶尖学科的共性特点，并以A院学科建设现况为例进行对标分析，找出差距，为三甲综合性医院探索建设国际一流学科提供借鉴。

1 资料与方法

本研究根据2018年《美国新闻与世界报道》（U.S News & World Report）发布的榜单，结合A院重点学科的特点，选取了约翰·霍普金斯医院风湿免疫科（全美第一）[1]、梅奥诊所消化科（全美第一）[2]、克利夫兰诊所Glickman泌尿肾脏中心（全美第四）[3]作为国际顶尖学科的研究对象。此外，加拿大多伦多综合医院居家腹膜透析中心是全球最早的腹膜透析治疗单位之一[4]，数10年来该中心以其在腹膜透析领域的开拓创新和卓越的透析质量享誉世界，因此多伦多综合医院居家腹膜透析中心也被纳入研究范畴。

本研究通过对国际顶尖学科的现况进行梳理，提炼出共性特点，同时选取了A院4个重点学科与国际顶尖水平进行对比，包括风湿免疫科（国家临床重点专科、上海市重中之重临床医学中心、上海市临床重点专科）、消化科（国家临床重点专科、教育部重点学科、“211工程”重点学科）、泌尿外科（国家临床重点专科、“211工程”重点学科）、腹膜透析学科（国家卫生健康委首批腹膜透析培训示范中心），从而为三甲综合性医院建设国际一流学科提供建议。

2 研究结果

2.1 国际领先学科的共性特点

纳入研究的国际顶尖学科虽然性质、规模等有较大差异，但仍有很多共性的特点。

2.1.1 专科疾病诊疗能力强大。国际顶尖学科拥有世界先进的诊疗能力，聚焦攻克疑难重症，将最优质的医疗服务提供给最需要的患者。例如克利夫兰诊所Glickman泌尿肾脏中心的泌尿外科亚专业设置齐全，几乎涵盖泌尿外科所有领域。2016年该中心手术人次为7 000人次，其中膀胱癌、肾癌、前列腺癌的手术占比近40%[5]。梅奥诊所消化病学科分为13个亚专业团队，为所有的消化领域疾病包括罕见的疑难杂症提供诊疗方案[2]。约翰·霍普金斯医院风湿病学科不再满足于以疾病为中心的模式化的治疗方案，而是更加强调以病人为中心的精准化、个体化的诊疗模式[1]。加拿大多伦多综合医院居家腹膜透析中心在世界上率先推行“渐进式腹膜透析治疗”，该技术不影响患者的残肾功能、生存率和技术生存率，且患者腹膜炎风险较低[6]。

2.1.2 科研创新水平领先。作为国际顶尖学科，除了要保持现有的医疗技术外，还要持续地进行科学研究，并将科研成果成功地转化，从而解决更多的医学难题，探索更加先进的诊疗方案。

研究发现国际顶尖的学科均拥有充足的科研经费，如克利夫兰诊所Glickman泌尿肾脏中心与梅奥诊所消化病学科的年科研经费均超过了1 000万美元，经费来源为联邦政府与公益基金组织[7-8]。

这些学科进行研究的项目类别分布广泛，他们既重视临床研究，从临床诊疗中发现问题，探索规律，又重视基础研究，从实验室层面寻求解决方法。如Glickman泌尿肾脏中心拥有13个研究实验室，既有细胞分子研究所，又有临床研究与转化研究中心。同时，该中心还与克利夫兰诊所的lerner基础研究所密切合作，并参与了多项III期临床实验，通过实验室研究及临床研究共同的成果转化推动学科发展[7]。约翰·霍普金斯医院风湿免疫科通过建立不同风湿性疾病的大样本患者队列，围绕临床问题开展了多项创新性临床转化研究[9]。同时，国际顶尖学科还发表了大量影响因子高的学术文章，并参与了全球著名的临床指南的编写工作，体现了极高的学术影响力与循证医学水准。

2.1.3 人力保障充足。为了保障学科日常诊疗、科研、教学等工作的需求，这些国际顶尖学科的人员配备都十分充足，除了有常规的医生、护士外，他们还拥有大量的其他“工种”，如专职科研人员、康复医师、社工、文书等[10]。比如约翰·霍普金斯医院风湿免疫科门诊目前拥有全职医师34名，临床专科培训医师和研究人员15名，其他工作人员65名（包括护理、行政管理、实验技术人员等）[1]。而多伦多综合医院居家腹膜透析中心拥有肾脏科专科负责医师2名，助理专科负责医师1名，研修医师及住院医师4～6名，药剂师1～2名，营养师1～2名，腹膜透析专职护士8名，透析起始治疗室专职护士1名，医疗秘书4名，社工1名，与诸多其他临床科室建立有效的沟通和合作[4]。

2.1.4 设备配置先进。学科的硬件配备也是重要的保障资源。研究选取的国际顶尖学科均配备了先进充足的医疗、科研硬件。例如Glickman泌尿肾脏中心有学科专用达芬奇手术机器人4台，年单机完成手术200台，2018年更是引进了单孔达芬奇手术机器人，并完成了全美第一例单孔达芬奇前列腺手术[11]。梅奥诊所消化科拥有世界上最先进的内窥镜用于进行最新的消化道微创手术[2]。

2.2 A院重点学科发展现况

A院相应的重点学科处于国内一流地位，在2018年复旦版中国医院专科综合排行榜中，A院消化科、风湿免疫科、泌尿外科在全国的排名分别为第二、第三与第七；在2018年中国医院科技影响力排行榜中，A院消化科、风湿免疫科、泌尿外科在全国的排名则分别为第二、第四与第五。同时，A院重点学科的部分医疗技术已达到世界领先水平。如A院腹膜透析学科在国际上率先广泛采用低剂量腹膜透析作为新开始腹膜透析患者的透析处方，使用比例高达96%，其主导思想与多伦多综合医院居家腹膜透析中心所推行的“渐进式腹膜透析治疗”一致。

2008年，A院与多伦多综合医院腹透患者的生存率几近相同，A院技术生存率略高于多伦多综合医院，腹膜炎发生率低于多伦多综合医院[6]。2014年A院腹透患者生存率数据进一步提升，1年、3年、5年生存率分别为93%、82%、71%；腹透1年、3年、5年技术生存率分别为96%、92%、92%，均高于多伦多综合医院；腹膜炎发生率降至0.192次/年[12]，低于多伦多综合医院。见表1。

A院泌尿外科的门诊量是Glickman泌尿肾脏中心的3.6倍、手术量是Glickman泌尿肾脏中心的2.5倍，平均住院天数低于Glickman泌尿肾脏中心，泌尿系三大肿瘤收治数量、平均住院日已达到国际顶尖水平。见表2。

表1 A院与多伦多综合医院居家腹膜透析中心腹透患者治疗效果对比

表2 A院与克利夫兰诊所Glickman泌尿肾脏中心医疗数据比较

2.3 A院重点学科发展存在的问题

2.3.1 服务数量庞大，但疑难重症诊疗率不高。虽然A院泌尿外科的门诊量与手术量远超Glickman泌尿肾脏中心，且 A院泌尿系肿瘤等重大手术的总量高于Glickman泌尿肾脏中心，但重大手术占比仅为17%，远低于Glickman泌尿肾脏中心的40%，这说明大多数手术的难度并不高[5]。同时，尽管A院泌尿外科的平均住院日低于Glickman泌尿肾脏中心，但这也与收治的多数病种难度较低，患者术后恢复较快有关。与此类似，2018年A院消化科内镜诊疗人次达126 501人次，但其中内镜手术操作仅有12 246人次，远低于梅奥诊所消化科的98 000人次[2]。

2.3.2 科研能力有待提升。近年来，A院的几个重点学科虽然在论文发表、科研项目获取以及科研基金经费等方面处于国内领先水平，也参与了一些药物临床试验，但相较于国际顶尖学科仍存在较大差距。

由于国内外科研项目入选标准不同，因此获取科研项目数量的可比性不强，但获取的科研基金经费仍可说明一定问题。2018年，A院泌尿外科及消化科获取的科研经费分别为60万美元、360万美元，而克利夫兰诊所泌尿外科获取的科研经费是1 080万美元，梅奥诊所消化科获取的科研经费为1 500万美元以上。由此可见，A院泌尿外科及消化科获取的科研经费远低于相应的对标学科，资金有限[7-8]。

2018年A院几个重点学科参与的III期临床试验数量小于相应的国际顶尖学科，如消化科目前在研的III期临床试验有14项，梅奥诊所消化科目前进行中的III期临床试验有41项[13]。A院泌尿外科目前在研的III期临床试验有17项，其中包括6项国际多中心临床试验，而克利夫兰Glickman泌尿肾脏中心在研的III期临床试验有36项[14]。同时，科研成果的转化也是体现科研水平和能力的一个重要方面。A院几个重点学科虽然参与了大部分中华系列临床指南的编写，但尚未参与国际著名临床指南的撰写，国际学术影响力仍比较有限。

2.3.3 人力结构尚不完善。研究发现A院重点学科的医护人员不仅少于相应的国际顶尖学科，人员配置结构也较为单一。如表3所示，A院泌尿外科与消化科的医师数都仅占相应国际顶尖学科医生数的42%左右[2,10]。虽然A院风湿免疫科的人力总数与约翰·霍普金斯医院风湿科接近，但A院风湿免疫科的其他保障人员均为专职科研人员，而约翰霍普金斯医院风湿科的保障人员还包括医疗秘书、行政管理等，专业范围更加全面[1]。A院腹膜透析学科的医护总数与多伦多综合医院居家腹膜透析中心接近，但并没有保障人员，由医师承担了腹透随访门诊、腹透患者透析充分性评估及平衡试验等工作。而多伦多综合医院居家腹膜透析中心还配备了2名药剂师、2名营养师、4名医疗秘书和1名社工，承担了大量与其他部门沟通及患者随访的工作[4]。

2.3.4 先进医用设备配备不足。在硬件方面，A院高端专业医疗设备相对较少，人均使用次数高，相关设备损耗较快。例如Glickman泌尿肾脏中心有学科专用达芬奇手术机器人4台，年单机完成手术200台，而A院泌尿外科使用的是1台公共平台达芬奇手术机器人，年单机完成泌尿外科手术400台。A院腹膜透析中心的面积(400m2)、诊室数量(4间)虽然与多伦多综合医院居家腹膜透析中心(分别为500m2、5间)接近，但治疗床位(2张)与自动化腹膜透析机(3台)少于多伦多综合医院居家腹膜透析中心(分别为5张、6台)。

3 讨论

虽然本研究选取的4个重点学科有各自的专业特点，与国际顶尖水平的对标指标也不尽一致，但仍可从中总结出创建国际一流学科可供借鉴和共性发展的一些方向性方法。

表3 A院与其他国际顶尖院所学科医护人员配备情况比较

3.1 进一步聚焦疑难重症的诊疗

三甲综合性医院的重点学科应该更多地承担疑难杂症、急危重症患者的诊疗，发挥顶尖医疗技术的作用。从研究结果来看，虽然A院的某些医疗技术已达到国际领先水平，但提供的大多数医疗服务量的高精尖程度还不够高，这与我国人口基数大，且分级诊疗执行不到位有关。三甲综合性医院应不再以单纯追求医疗服务量的提升为目的，而要通过进一步调结构，促转型，加强内涵建设，推进与二级医院、社区卫生服务中心的转诊贯通工作，更加聚焦疑难杂症的诊治，并探索个体化精准诊疗模式。

3.2 持续加强科学研究

近年来A院的重点学科获得了越来越多的国家自然科学基金等科研项目，发表了多篇SCI文章，但在科研创新能力、高质量论著发表数量尤其是临床研究方面与国际顶尖水平对标仍然有相当差距，具有国际引领意义的原创性成果有限。

A院虽然拥有大量的病种资源与临床病例，而且目前已建立了如生物样本库、分子医学研究院等公共科研平台，但利用率仍然不高，临床研究转化率尚不理想。作为三甲医院，日后需要进一步鼓励学科建立优质的研究队列，加强科研成果的转化，将研究结果更好地用于提升医疗技术水平。

3.3 优化人员配置

医疗工作不仅是诊疗工作，还需要大量的科研、协调、随访、文书等工作，相较于国际顶尖学科的人员配置，A院重点学科的医师数量较少，医务人员临床工作负荷较高，且因医疗保障人员如文书、社工等严重不足，却需要完成更大量的医疗服务保障与科学研究，精力难免不足。为此，三甲综合性医院应完善人才配置机制，为学科配备数量足、质量优，主辅相适、协作高效的团队人员，进一步提高医疗效率和效益，提升科研水平，加快学科发展。

3.4 合理配备医用设备

工欲善其事，必先利其器。三甲综合性医院应加强学科调研，配备与学科的医疗、科研水平相适应的先进配备，为学科发展提供硬件保障。