刺血治疗血瘀型腰肌劳损30例临床观察

云江兰

北京市海淀区西三旗社区卫生服务中心，北京 100192

腰肌劳损可为急性腰扭伤后治疗不彻底所致的后遗症，也可因持续弯腰劳动引起腰部经筋、筋膜的慢性损伤所致。临床特点为慢性、间歇性或持续性腰肌周围酸痛，劳累时疼痛加重，休息后缓解，疼痛不剧烈，但可持续数月或数年之久，发展缓慢，病程绵长。叶天士在《临证指南医案》中提出“经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”，笔者采用刺血疗法治疗血瘀型腰肌劳损，取得了显著的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年1月就诊于西三旗社区卫生服务中心中医科的患者60例，随机分为对照组和治疗组。对照组30例，男12例，女18例；年龄37～65岁，平均年龄(44.5±4.9)岁；病程1.5～7年，平均病程(3.0±1.9)年。治疗组30例，男16例，女14例；年龄36～52岁，平均年龄(42.8±3.2)岁；病程1～6年，平均病程(2.9±1.6)年。两组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参考《中医骨伤科学》[1]和《中医病证诊断疗效标准》[2]。

腰肌劳损诊断标准：①有长期腰痛病史，腰部酸痛，胀痛，部分刺痛或者灼痛；② 一侧或者双侧腰骶部位的酸痛不适，运动量较多时会疼痛加剧，休息后减轻；③不能长时间的弯腰，经常需要揉按以缓解腰部疼痛；④腰骶部多有压痛点，多在棘突正中或旁开1cm处，即骶棘肌处；⑤腰部外形多无异常，也无明显的腰肌痉挛，可进行正常的活动，有少数患者的腰部活动稍受限；⑥腰部喜热，受凉时疼痛加剧；⑦ 一些辅助检查如X线，核磁共振成像和CT多无异常。

血瘀型腰肌劳损的证候标准：有外伤史，腰部痛如针刺，痛处固定不移，轻则活动不便，重则不能转身，拒按，舌暗红或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦紧。

1.3 纳入标准 ①符合以上两项诊断标准；②愿意配合针刺及放血疗法；③病程在3个月以上。

1.4 排除标准 ①不符合以上两项诊断标准；②不愿意配合治疗者；③合并有严重的心脑血管疾病，精神疾病患者； ④月经期，妊娠期，哺乳期的妇女；⑤腰椎间盘突出症，腰椎手术史，脊柱骨折，结核；⑥恶性肿瘤的患者；

1.5 脱落标准 ①治疗过程中出现并发症或严重不良反应者；②患者在治疗过程中，出现晕针，惧针等现象，要求停止治疗，或者自行改用其他的治疗方法。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 针刺处方：肾俞，大肠俞，腰阳关，命门，委中，志室。操作方法：患者取俯卧位，穴位处用75%的酒精消毒，选用一次性无菌针灸针(北京中研太和医疗器械有限公司，批号为181018，规格为0.25 mm×50 mm)肾俞，大肠俞，志室和命门等穴位直刺0.5～1寸，委中穴直刺1～1.5寸，腰阳关穴位，针尖微向上斜刺，进针深度约0.5～1寸，所有的穴位均用平补平泻的手法，大约10～15 min行针一次，留针30 min。隔日治疗1次，10次为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6.2 治疗组 采用刺血疗法。所用针具为三棱针(北京中研太和医疗器械有限公司，批号为181211，规格为1.6 mm×65 mm)，将中医的望诊和切诊结合应用，首先审视异常络脉，然后寻找阿是穴。操作方法：患者俯卧位，确定具体放血部位(方法见之后的讨论部分)。每次治疗选择2～3个部位。放血部位及医生双手常规消毒后，医生先用双手左右推按放血部位，使之充血，然后右手持三棱针点刺局部，进针迅速，进针深度为0.3～0.6 cm，以自然出血为度，或辅助挤压刺血周围以利出血。观察血的颜色，出现瘀血时，血的颜色要比正常人血液颜色黑、深。随后在出血部留罐，约5 min后血止拔罐，放血处消毒擦拭干净后，再次用三棱针局部点刺，重复以上方法，根据出血的颜色决定治疗的次数。血液颜色由深变浅，接近正常，即可停止治疗，出血量根据血液的颜色，一般在10～30 mL，每次治疗时重复次数不会超过3次。平均6～7 d放血1次，3次为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 临床体征积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]，以下为评分项目。活动不利：①腰椎活动正常；②腰椎活动略受限，腰部屈伸活动略有受限；③腰椎活动明显受限，某一方面活动度在20°以下。腰部压痛程度：①无压痛；②轻度压痛；③中度压痛；④重度压痛。压痛点的个数：① 0个；② 1个；③2个 ；④3个。中医伴随症状积分。舌象：正常、紫暗或瘀点；脉象：正常、迟缓或沉紧、涩。

1.7.2 视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS) 在纸上画一条10 cm长的横线，平均分成10等分，分值从0～10，左端的0分代表无痛，右端10分代表疼痛剧烈，患者根据自身的疼痛程度在纸上做出标记，治疗前后各评价1次。

1.8 疗效评定 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中软组织损伤的疗效评定标准，改善率=[(治疗后得分-治疗前得分)/治疗前得分]×100%。痊愈：腰痛症状基本消失，腰部活动自如，积分减少≥80%；显效：腰痛症状明显改善，腰部活动基本正常，能参加正常活动和工作，60%≤积分减少<80%；有效：腰部症状减轻，腰部活动有所改善，参加活动和工作的能力有改善，40%≤积分减少<60%；无效：腰部症状稍有缓解或无效，积分减少<40%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 治疗后两组疗效比较 治疗过程中，患者的依从性很好，无脱离病例。治疗后，治疗组的有效率为93.3%，对照组的有效率为76.7%，治疗组的有效率明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗后两组疗效比较 [例(%)]

2.2 两组治疗前后VAS评分比较 两组治疗前VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组VAS评分均低于同组治疗前(P<0.05)，说明这两种方法治疗腰肌劳损均有临床疗效，但是两组治疗后VAS评分比较，治疗组低于对照组(P<0.05)，说明治疗血瘀型腰肌劳损，刺血疗法效果优于普通针刺。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较(分，

3 讨论

经临床验证，对于血瘀型腰肌劳损，刺血疗法的疗效优于普通体针。对照组所选取的穴位均位于足太阳膀胱经和督脉之上，腰部亦为这两条经脉所过之处，腰为肾之府，肾和膀胱相为表里，通过针刺膀胱经，可以补益肾气。“腰背委中求”，取委中穴疏通膀胱经气。治疗组采用刺血疗法，该法历史悠久，在《内经》中就已经记载了相对完善的刺络放血法的应用，适应病种比较广泛。大部分是有瘀血的疼痛性疾病。《灵枢》曰：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之。”宛陈即指恶血，络脉中有瘀血阻滞的，就应当排除。治疗取效的关键是放血部位的选择，笔者在治疗该种疾病时，主要采用两种方法的结合：第一，异常络脉；第二，阿是穴。《内经》中“人经不同，络脉亦有所别”，医者在治疗的过程中，应该通过“审切循扪按”，仔细寻找异常络脉和压痛处，收集更多的临床资料，“视之不见，求之上下”，这些操作细节在临床中不应被忽视，如只重视毫针而忽视其他刺法，或只重视经脉辨证而忽视络脉辨证，都会降低针灸的疗效。

络脉别出于经脉，《灵枢·经脉》言：“经脉者，常不可见也，其虚实也以气口知之，脉之见者皆络脉也。”经脉和络脉是人体气血运行的通道，络脉纵横交错，广泛分布于全身。异常络脉即是有病变的浅表静脉。审视络脉就是仔细观察患者浅表静脉的变化，察看静脉的形状、凸陷和色泽的改变。如《灵枢·经脉》曰：“凡诊络脉，脉色青，则寒且痛；赤则有热。” 根据临床观察，异常络脉主要有以下情况：皮肤下清楚可见增粗且呈青蓝色的静脉血管；肉眼可见的细小静脉改变，有的如“红纹血缕”，有的呈青紫色的细线状；许多细小的血管扭曲扩张，呈片状或呈小球状。这些异常的络脉不一定在穴位上，可以在穴位的上下或左右。凡是络脉异常处应该为邪血聚集处，应放其恶血，以泻其邪，正如《灵枢·经脉》曰：“诸络脉皆不能经大节之间，必行绝道而出，入复合于皮中，其会皆见于外，故诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之以泻其邪而出其血，留之发为痹也。”

阿是穴即是压痛点，是脏腑气血经络失调的外在映射，早在内经时代，就有对阿是穴的应用，《灵枢》中：“快然乃刺之”。阿是穴可诊断和治疗疾病，“得邪所在，万刺不怠[4]”。因不通则痛，所以瘀血型腰肌劳损很容易出现压痛处。阿是穴的选取主要是采用循推法[5]：是医者用拇指指尖从患者指(趾)端沿着十二经循行路线的分肉向肘膝关节进行向心循推，辨别皮下组织是否有异常，比如僵硬、结节、滞涩、结块、粘连等各种变化，有变化的地方患者也会出现相应的疼痛感。循推法通常在肘膝关节以下的经脉循行路线上进行操作，因为在肘膝关节以下，各经有单独的循行路径，极少交叉，没有重叠，而且这段的经络都在分肉之间。足太阳膀胱经的循推就是从至阴穴仔细循按，一直到委中穴，除此以外，也要在腰部疼痛部位仔细寻找阿是穴。大部分情况下，阿是穴附近就有异常络脉，这些都是首选的放血部位，将阿是穴和异常络脉记录下来，每次选取其中的2～3处放血。

刺血疗法的适应病种大多是有瘀血的存在，在操作的过程中，患者和医生都可以清楚的看到，开始治疗时病变部位的血的颜色总是紫暗的，随着治疗次数的增加，疼痛的缓解，颜色逐渐变淡，直至正常色。《内经》中“宛陈则除之”“血实则决之”，即是刺血疗法的原则和目的。“血色为止”和“血变而止”，以“邪尽”为目标，即“血尽则邪尽，邪尽则止针”，是临床工作中很好的指导原则。当“恶血”未尽时，疼痛也往往未解除。“不通则痛”，所以这些有瘀血的部位总是伴随着压痛。现代研究证实，压痛点是机体发出的一个警告信号，当软组织收到损伤时，神经系统通过反射性的保护反应，引起局部肌肉和血管的痉挛，从而引起疼痛不适感[6]。放血疗法有以下作用：有促使血液循环障碍改善的作用；有很好的镇痛作用。一方面随着局部血液的释放，致痛物质也随之排出体外，减少有害物质的生成和堆积，帮助微环境恢复正常的动态平衡。另一方面，放血疗法在改善局部血液循环障碍的同时，使组织损伤时，炎症反应时，变态反应时，血管神经缺血时，由血管内皮细胞、红细胞、肥大细胞和释放的各种超微量致痛物质及时降解，灭活和转运[7]。

综上，刺血法治疗血瘀型腰肌劳损的疗效显著，可在临床推广应用。