Teach-back健康教育方式在乳腺癌术后患者中的应用研究*

□ 贺春熙 HE Chun-xi 薛丽娜 XUE Li-na 吴小洁 WU Xiao-jie

据2018年国际癌症研究中心统计显示，新发乳腺癌病例数在全球达208.9万，占全部恶性肿瘤的11.6%和女性恶性肿瘤发病率的24.2%，同时占女性肿瘤死亡率的15%，并呈逐渐上升和年轻化趋势[1-2]。但随着医疗技术的发展，乳腺癌术后5年内生存率明显提高，因此后期效应越来越受到广泛的关注。研究发现[3-4]，疾病不确定感是乳腺癌患者普遍存在并将一直伴随其生活的一种症状体验，其产生的负性情绪会干扰患者获取信息的能力及后期治疗效果，严重影响患者的生活质量、康复过程和预后效果。而医学应对方式是影响癌症患者预后效果的重要行为方式之一，其“面对”维度则体现患者积极的态度应对疾病，有利于减轻癌症患者的术后并发症，提高预后效果[5]。研究表明[6]合理有效的健康教育方式可以让患者充分了解乳腺癌疾病知识，帮助患者树立正确的健康信念，正确认识和对待致病的精神因素和性质，减少对相关疾病的不确定感，消除不利因素的影响，采取更加积极的态度协同寻求对策去应对疾病。teach-back健康教育[7]方式就是在这种背景下应运而生，并且取得了较好的效果。本研究意在探讨针对乳腺癌改良根治术后患者的医学应对方式及疾病不确定感实施teach-back健康教育方式的效果。

对象与方法

1.一般资料。采用方便抽样，选取2018年9月-2019年2月某三甲医院甲乳外科的乳腺癌患者。纳入标准：经临床病理或细胞学诊断为乳腺癌并进行改良根治术后的患者；认知功能正常，能阅读和填写问卷；知情同意并自愿参与本研究。排除标准：非原发性乳腺癌；有严重肝肾、心肺脑血管疾病或其他重大原发性疾病者；既往精神疾病史；不能配合临床观察者。按照入院顺序把研究对象分为对照组和观察组，各40例。两组患者年龄、婚姻状况、居住地、文化程度及临床分期比较差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。见表1。

2.研究方法。本研究为非同期类试验性对照研究。为防止两组患者之间的相互影响，按照入院顺序，将2018年9月-2018年11月入院的患者作为对照组，2018年12月-2019年2月入院的患者作为观察组；由于研究的局限性，本研究仅采用了单盲。其中术后1～2天对患者进行基线调查，衡量一致性；围手术期结束及第一次化疗后为干预后收集患者资料进行分析。

2.1 观察组患者健康教育方法。在乳腺癌术后常规健康教育和回馈理论的指导下进行的护理干预，具体干预方法如下：

2.1.1 建立患者基本资料档案，内容包括：一般资料、健康教育计划表及效果评价指标。

2.1.2 人员培训。由6名护理研究人员组成，包括科护士长1名、硕士研究生1名及高年资护士4名(均有5年以上工作经历)，其中护士长主要负责科室人员的安排及与病人的沟通协调，硕士研究生负责资料的整理及分析，4名高年资护士负责进行teachback方式的干预及收集资料。在本课题开始前全员完成相关知识的培训，内容包括乳腺癌专科护理知识、乳腺癌术后患肢功能锻炼操以及teach-back健康教育方案等，并参考美国医疗保健研究与质量局提供的相关工具指南对4名高年资护士进行回馈教学介绍、使用技巧原则、注意事项等培训。由护士长和研究生(护士长及研究生已获得teach-back教育的相关证书)进行回馈教学理论和技巧的培训，高年资护士能正确回答所有培训内容即为合格。参考国外回馈教学模板，采用“头脑风暴法”制定出适合本研究的健康教育内容提问单，包括技能和口述两部分。

表1 患者一般情况

2.1.3 健康教育处方方案。在查阅相关文献[8]、询问专家意见后，以李乐之等主编的第6版[9]《外科护理学》、王仲照[10]主编的《乳腺癌患者护理与家庭照顾》及付艳枝等[11]主编的《肿瘤化学治疗护理》为参考资料，通过本课题研究小组讨论，制定出适合本研究的健康教育内容，包括7个部分：术后护理、乳腺癌基本知识与预防、乳腺癌的处理原则、化疗注意事项、功能锻炼指导、出院指导和复查要求。每个主题的健康教育结束后采取teach-back指导表进行提问，当场反馈情况，确定患者的掌握程度，采取开放性问题讯问相关内容，针对没有掌握的内容进行巩固重复。

2.1.4 teach-back健康教育的实施。在患者术后1～2天开始进行teach-back健康教育，每日进行一个主题，平均每次40～60分钟。围手术期进行6次teach-back健康教育(术后护理、乳腺癌基础知识、乳腺癌处理原则、化疗药物的注意事项、功能锻炼指导和出院指导)，第一次化疗住院期间进行5次teach-back健康教育(乳腺癌基础知识、化疗药物的注意事项、功能锻炼指导、出院指导和复查要求)，共11次。采取多种方式对患者进行健康教育，包括科室宣传海报、健康教育小册子和乳腺癌短视频。Teach-back健康教育的实施步骤：(1)健康信息传递：根据患者认知水平及所处阶段，向患者讲解乳腺癌的基本知识及演示术后功能锻炼方法。针对教育内容中涉及的医学术语，参照teach-back教育指导，用日常用语表达，方便患者理解，共15～20分钟。(2)患者对信息的复述：信息讲解完成后，采取针对性提问方式，让患者使用自己的语言总结内容的关键信息并重新演示一次健康技能。如术后管道护理，提问“假如引流管不小心脱落了，你能告诉我首先应该处理的方法吗？”要营造轻松愉悦的交流氛围，减轻患者的心理压力，共10分钟。(3)对患者的复述进行评价：根据患者的回答，评价其复述的关键信息和演示的技能是否准确、全面。若患者复述和演示准确、全面，则该轮健康教育结束；若不准确和不全面，则重新进行指导，针对不能理解的内容，耐心讲解，采取内容、图片、视频相结合的方式，重复上述健教步骤，直至患者能够完全掌握传授信息，则健康教育结束，大概10分钟。(4)对患者再次进行提问：当患者掌握了健康教育信息后，最后进行开放式提问：如询问患者：“你有什么问题要问的吗？”提问过程中尽量避免封闭式提问，再次评估患者对信息的理解程度，需5分钟左右。

2.2 对照组患者健康教育方法。对照组采取常规的健康教育方式，即医院组织医师或护士等相关人员，向患者及其家属采取口头的健康教育方式，通常是在患者床旁或将患者集中起来进行系统的宣教，一般是每天下午15∶00-16∶00进行健康教育，其健康教育处方方案内容与观察组相同。

3.评价指标

3.1 医学应对量表(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)。由Freifel等编制，后由我国学者沈晓红等[12]翻译修订成中文版，Cronbach'sα系数在0.64～0.85之间，广泛应用于临床患者中。包括面对、回避和屈服3个维度20个条目，各维度得分采用Likert4级评分，1分“从不这样”，2分“有时这样”，3分“经常这样”，4分“总是这样”，各维度得分越高，表示患者使用该种应对方式越多。其中“面对”维度包含第1、2、5、10、12、15、16、19 条目；“回避”维度包含 3、7、8、9、11、14、17条目；“屈服”维度包含4、6、13、18、20条目。其中1、4、9、10、12、13、18、19条目需反向评分。得分最高的维度则说明患者最常采用此种应对方式。

3.2 疾病不确定感量表由Michel编制，量表包括4个维度33个条目，在计算4个维度得分时去除第15个条目。4个维度包括：不明确性(含13个条目)、复杂性(含7个条目)、信息缺乏(含7个条目)、不可预测(含5个条目)，每个条目从“强烈不同意”到“强烈同意”分别计1～5分，总分范围为32～160分，得分越高表明疾病不确定感程度越高。32～74.7分为低水平，74.8～117.4分为中水平，117.5～160分为高水平。量表Cronbach'sα系数为0.865具有良好的信效度，适用于临床成年住院患者的疾病不确定感水平的检测[13]。

4.统计学方法。采用Excel2008进行双人核对数据录入，SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，p＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.两组患者术后1～2天、围手术期结束及第一次化疗后医学应对方式的组间比较。

1.1 两组患者干预前即术后1～2天的医学应对方式比较。两组患者术后1～2天“应对、回避及屈服”各维度得分比较差异无统计学意义(p＞0.05)，见表2。

表2 患者术后1～2天医学应对方式比较(分，±s)

表2 患者术后1～2天医学应对方式比较(分，±s)

维度 对照组(n=40) 观察组(n=40) t p面对 14.95±1.739 14.80±1.911 0.367 0.714回避 17.63±2.519 17.93±2.223 -0.565 0.574屈服 14.90±2.329 14.68±2.117 0.452 0.652

1.2 两组患者干预后即围手术期结束及第一次化疗后的医学应对方式比较。围手术期结束后患者医学应对方式各维度得分比较差异无统计学意义(p＞0.05)，第一次化疗后的医学应对方式中的面对和回避维度得分比较差异有统计学意义(p＜0.05)，屈服维度得分比较差异无统计学意义(p＞0.05)，见表3。由此可见，teach-back方式在围手术期结束时对患者的干预效果不是很明显，第一次化疗后对患者的医学应对方式有积极意义。

表3 患者干预后医学应对方式组间比较(分，±s)

表3 患者干预后医学应对方式组间比较(分，±s)

维度 时间 对照组(n=40)观察组(n=40) t p面对围手术期结束 16.83±1.99918.13±3.244-2.158 0.340第一次化疗结束 18.63±2.36120.40±2.790-3.072 0.003回避围手术期结束 16.43±2.123 15.95±1.921 1.049 0.297第一次化疗结束 16.05±2.40714.33±2.177 3.362 0.001屈服围手术期结束 13.93±2.34712.73±2.025 2.448 0.170第一次化疗结束 13.10±2.30712.15±2.486 1.771 0.080

2.两组患者干预前后疾病不确定感得分比较。干预前(术后1～2天)两组患者疾病不确定感得分比较差异无统计学意义(p＞0.05)，干预后(围手术期结束及第一次化疗后)两组患者的疾病不确定感的得分比较差异均有统计学意义(p＜0.01)，见表4。

表4 两组患者干预前后疾病不确定感得分(分，±s)

表4 两组患者干预前后疾病不确定感得分(分，±s)

时间 对照组(n=40) 观察组(n=40) t p术后1～2天 114.50±4.696 114.23±5.231 0.247 0.805围手术期结束 98.73±6.034 90.28±7.466 5.567 0.000第一次化疗结束 89.68±5.898 77.88±8.425 7.256 0.000

讨论

目前，临床上常规的健康教育方式只重视健康信息的传达，其中40%～80%的信息患者一般会遗忘，而且部分信息记忆会出现错误，导致医患之间产生误解，增加并发症、用药错误发生率等[14]，由于常规健康教育方式缺少对患者理解效果的及时评价，因此健教效果并不显著。另外，部分操作过程较为复杂，不适合临床医护人员日常的宣教。相关研究[15-17]显示，teachback健康教育方式可降低患者的再入院率、减少住院天数、提高患者的健康素养水平和自我管理能力，让患者更加快速地掌握相关健康教育知识。

1. teach-back健康教育方式能够改善患者的医学应对方式。乳腺癌患者术后一般多采取“回避”和“屈服”的应对方式，即在疾病治疗初期不愿承认自己患有癌症，是影响患者术后后期效应的重要行为要素之一。本研究显示，两组患者干预后“面对”应对方式的得分明显提高，“回避”和“屈服”应对方式的得分明显下降，观察组teach-back健康教育方式较对照组常规健康教育方式的教育效果更好，与简国文[18]等研究结果类似。分析原因可能与teach-back方式能当场反馈患者健康教育信息的掌握程度，并根据患者的信息掌握情况进行针对性再教育，提高了患者战胜疾病的信心和积极性，因而采取更加积极的应对方式应对疾病。“屈服”应对方式的得分比较差异无统计学意义(p＞0.05)，分析原因可能与干预时间较短，短期内癌症治疗的效果不明显，以及术后放化疗副作用对患者的影响。研究发现，teach-back健康教育方式可提高患者对药物、饮食及术后功能锻炼的依从性，提高患者满意度和建立对医护人员的信任感，增强其个人的自信心，更容易配合相关治疗[19-20]，因此teach-back健康教育方式有利于促进患者采取更积极的医学应对方式应对疾病。

2. teach-back健康教育方式能够降低患者的疾病不确定感。乳腺癌作为一种应激事件，加上检查项目的繁多复杂和治疗的长期性、陌生的就医环境和周围人对乳腺癌预后的不同看法，使得绝大部分患者在面对就医流程、病程进展、治疗效果和预后等问题时处于一种茫然、不确定的状态。本研究均选择的是刚接触乳腺癌并首次接受化疗的患者，对疾病的状态、治疗及预后等都会产生较强的不确定感。本研究显示，干预后观察组的疾病不确定感得分显著低于对照组(p＜0.05)，说明teach-back健康教育方式优于常规健康教育，分析原因可能与teach-back教育后，让患者用自己的语言表达对健康教育信息的理解，对于受教育者理解错误或是未理解的信息，教育者再次进行强调，直到患者正确掌握所有信息为止有关。

综上所述，teach-back健康教育方式能够有效改善患者的医学应对方式和疾病不确定感水平，提高患者的健康素养。本研究由于受时间和经费限制，样本量较少，且干预后没有对乳腺癌患者长期效应进行研究，也没有对医学应对方式和疾病不确定感两个变量之间进行相关性研究，希望在今后的研究中扩大样本量，适当延长干预时间，进一步分析医学应对方式与疾病不确定感之间的关系。