镜像右位心并急性下壁ST段抬高型心肌梗死PCI治疗一例

刘稳 廖付军 鲍海龙 钟菲 李洁琪＊

1 贵州医科大学 （贵州 贵阳 550000）

2 贵州医科大学附属医院心血管内科 （贵州 贵阳 550000）

内容提要： 本文结合1例镜像右位心并急性下壁ST段抬高型心肌梗死患者，讨论镜像右位心的心电图特点与诊断；同时提醒术者在遇见此类患者时需结合影像学辅助判断。

1.病例报告

患者，女，63岁，因“胸痛、牙痛6+月，加重20+天”入院。患者6+月前活动时突然出现胸痛，伴牙痛，呈灼烧样疼痛，疼痛程度剧烈，伴大汗淋漓，每次持续约5min，向左侧腰背部及右肩部放射性疼痛，活动时发作，休息后可缓解，后来患者症状反复发作，频率较前增多，20+天前患者出现症状加重，性质同前，立即就诊当地医院，行胸片示右位心（图1）。行冠脉造影未见右冠，前降支狭窄达90%。遂即转入本院治疗，入院查心电图示：正常心脏导联（图2a）：窦性心律，Ⅰ、AVR导联P波、QRS波倒置，V1-V6 R波递减，S波加深，Ⅱ、aVF ST段呈轻度抬高，可见Q波，T波倒置，频发室性早搏。左右手反接右心胸导联心电图（图2b）：窦性心律，Ⅲ、aVF ST段轻度抬高，可见病理性Q波，T波倒置。Ⅰ、aVL、V2-V6 ST段压低＞0.05mv，V3-V6 T波低平倒置。冠脉CTA血管成像：①镜像内脏改变。②右冠脉动脉闭塞，左前降支、左旋支多段阶段性狭窄，左前降支近段中度狭窄。心脏超声：内脏反位，镜面右心EF：58%。血生化：肌酸激酶：67.64U/L，肌酸激酶同工酶：22.6U/L，肌钙蛋白T：0.414ng/mL，脑利钠肽前体：4253pg/mL，甘油三脂：1.99mmol/mL，高密度脂蛋白胆固醇：1.32mmol/L，低密度脂蛋白：2.17mmol/L，总胆固醇：4.37mmol/L。入院诊断考虑：①冠心病。急性下壁ST抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）②镜像右位心。入院后给予抗血小板聚集、控制血压、控制心室率、营养心肌等对症治疗，并于造影前行CRUSADE评分：38分，造影剂肾病风险评分示肌酐清除率：48.63mL/min，最大对比剂用量：228.36mL。患者CRUSADE评分提示存在中危出血风险，肌酐清除率低提示患者肾功能不全，故于术中用比伐卢定（静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/kg/h维持至术后4h）抗凝治疗，并选用等渗造影剂碘克沙醇造影。采用RAO 30°体位完善冠脉造影提示左主干：未见明显狭窄病变，右冠降支：弥漫病变处，中远段最狭窄80%～90%，前向血流TIMI Ⅲ级；可见右冠降支-右冠状动脉侧支循环形成；右回旋支：内膜不光滑，多处轻度狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级，左冠状动脉：开口后完全闭塞，前向血流TIMI 0级，基于此造影结果行SYNTAX评分：32分，建议患者行冠脉搭桥手术，但患者及家属表示拒绝，故拟行PCI术，PCI术中行IVUS检查评估示：左冠状动脉全程弥漫病变，多处严重狭窄，近段有造影剂充盈缺损，12点～3点方向有一个90°一级钙化，近中段MLA：3.09mm2，斑块负荷75%，于左冠状动脉开口及近端病变处置入一枚支架（3.5×28mm）。PCI术后复查IVUS示：支架贴壁良好MSA示：9.50mm2。术后服用阿司匹林（100mg po qd）、氯吡格雷（75mg po qd）、阿托伐他汀（20mg po qn）、厄贝沙坦（150mg po qd）、美托洛尔（47.5mg po qd）等药物抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抑制心室重构、降低心室率，患者症状缓解后出院。

2.讨论

右位心是心脏在胚胎发育过程中的转位与正常相反，在胸腔的位置移至右侧，在先天性心脏病中占2%。按解剖部位不同，右位心可分为3种类型：镜像右位心、右旋心和心脏右移。内脏、心房反位的原发性右位心称为镜像右位心，本例患者存在心脏和内脏反位，属于镜像右位心，是一种较为罕见的无分流的先天性心血管疾病，发病率为1/10000～2/10 000[1]，其心电图诊断标准[2]：镜像右位心：肢体导联类似左右手反接图形，P-QRS-T波在Ⅰ导联全部负向，类似Ⅰ导联图形反转，aVR导联与正常心脏位置aVL导联类似；而aVL导联与正常心脏位置aVR导联类似，aVF导联与正常心脏位置的aVF相同；II导联相当于通常的Ⅲ导联，而Ⅲ导联则相当于通常的Ⅱ导联；胸导联V1～V6 R波递减，S波递增。本例患者正常导联心电图提示Ⅰ、AVR导联P波、QRS波倒置，V1-V6 R波递减，S波加深，AVR导联与AVL导联换位，Ⅲ导联与Ⅱ导联换位。左右手反接后Ⅰ、AVR导联P波、QRS波直立，V1-V6 R波递增，S波逐渐变浅。从心电图的演变来看该患者属于典型镜像右位心心电图表现，且合并Ⅲ、aVF ST段轻度抬高，可见病理性Q波，T波倒置，因此考虑镜像右位心合并急性下壁ST段抬高型心肌梗死。但在临床中工作，如遇镜像右位心患者合并异常心电图时，需进行校正后方可诊断，正如该例患者图2a心电图，不能诊断为右冠梗死，易发生误诊。需行导联校正后方可诊断急性下壁ST段抬高型心机梗死。

镜像右位心属于罕见人群，其合并冠心病在临床中非常少见，伴心肌梗死病例报道更是罕见[3-8]。右位心易合并其他心脏畸形或发生血管开口和走行变异，因此右位心的PCI操作有一定难度。该患者在外院经有经验的术者未找出右冠状动脉，因此在术前行冠脉CTA检查明确血管位置，能给术者在术中提供更好的路标。同时在针对冠脉CTO手术时，术前完善冠脉CTA也可起到良好的路标效果。该例患者在PCI同时行IVUS来指导治疗，IVUS能为我们选择支架大小提供更好的参考，以及进一步了解冠脉内结构、有无钙化、支架贴壁是否良好等诸多影响术后因素提供更直接的参考。

图1. 患者胸片

图2a. 按正常导联连接时心电图

图2b. 左右手反接右心胸导联心电图

总之，因镜像右位心合并心肌梗死在临床很是少见，因此医生在行医中遇到此类患者，在行心电图检查时需仔细审查心电图结果；同时在行PCI，术者须有丰富的影像学经验，在操作过程中选择合适的导管，并根据解剖变异特点灵活操作。