国际患者安全研究热点及演进路径的可视化分析

——黄 督 夏晨曦

确保患者安全指在医疗过程中不对患者造成不必要的伤害，并将与医疗相关的伤害降至可接受最低限度的过程[1]。近年来，患者安全在学术界受到了广泛关注，但现有文献普遍存在以下问题：定性研究局限于研究者对文献的总结，缺少客观数据作为有效支撑，主观性较强；定量研究的研究方向较窄且数据量有限，无法完整体现患者安全研究领域的热点和前沿。本研究利用CiteSpace软件[2]对相关文献进行知识图谱可视化计量分析，科学客观地展现国际患者安全研究的整体趋势，发现当前的研究热点和前沿，以期为现有患者安全研究提供参考。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

选择美国科学引文Web of Science核心数据库收录的文献数据作为研究对象。为了去除与患者安全无关的文献，检索策略为“标题=(Patient Safety)AND文献类型=(Article)”。Web of Science核心数据库收录最早有关患者安全的文献时间为1997年，为了保证数据的完整性，时间期限设置为1997年-2018年。检索时间为2019年7月1日，通过数据清洗去重共得到3 076篇文献。

1.2 方法

利用CiteSpace软件对3 076篇文献进行知识图谱可视化分析。知识图谱旨在展现知识发展脉络与结构关系，基于可视化分析并以图景形象对某领域的相关研究进行呈现[3]。利用关键词共现发现相关研究热点，借助突现词分析发现未来研究方向，进行文献共被引分析发掘国际患者安全研究发展中的重要文献，以此总结出患者安全研究的热点和发展态势，勾勒出患者安全的演进路径。

2 患者安全研究热点分析

研究热点是指在某一时期内，有内在联系且数量相对较多的一组论文所探讨的热门问题或专题[4]。利用CiteSpace软件对文献关键词进行分析，可以发现该领域的研究热点。

时区选择设定为“1997年-2018年”，时间切片选择为两年，结点类型设定为“keyword”，阈值“TOP N”为50，使用LLR算法，以关键词对聚类结果命名，结合聚类包含的文献数和轮廓值排除边缘聚类后共得到6个明显聚类形成的关键词聚类图。Modularity Q(模块化Q值)为0.762 8，Mean Silhouette(平均轮廓)为0.714 2。Modularity值作为网络模块化的评价指标，当所得数值Q>0.3就意味着所得网络社团结构显著。Mean Silhouette值是用来衡量网络同质性的指标，越接近1，表示网络同质性越高，当该值为0.7时，表示聚类结构具有高信度[5]。因此，此关键词聚类网络社团结构显著且具有较高的信度。

根据生成数据结合各聚类文献分析整理得到患者安全领域研究热点的详细特征(表1)。具体分析如下。

表1 患者安全领域的研究热点

2.1 危机资源管理

有70%～80%的患者安全事件由“人为因素”造成，通过危机资源管理培训可以防止约80%这类错误[6]。但现有医学教育中，危机资源管理没有得到足够重视，在对医务人员进行非紧急事件培训中几乎没有涉及危机资源管理培训，只有在紧急事件模拟培训中才有所涉及。近年来，众多学者将研究目光投向危机资源管理，探讨通过危机资源管理降低不良事件发生率。

2.2 患者安全事件

主要聚焦患者安全事件及其风险和预防。Virani S等[7]收集14家医院的肝切除患者数据，利用逐步回归法确定肝切除术后发病率和死亡率相关的术前和术中因素。Johnson R G等[8]使用逻辑回归分析研究开发了术后呼吸衰竭预测模型，用来预测接受血管手术的患者术后呼吸衰竭风险。Stockwell D C等[9]认为应建立患者安全监控系统，以识别重症监护病房的不良事件。

2.3 药物治疗错误

药物治疗错误每年在全球会造成约420亿美元的损失。有多种原因可能导致药物治疗错误，包括患者安全文化缺失、医务人员倦怠、操作失误等。如何做到五种正确[10](正确的药物，正确的剂量，正确的途径，正确的时间，正确的患者)一直是人们关注的重点。

2.4 全科医疗

全科医疗是将全科医学理论应用于患者、家庭和社区照顾的,主要由全科医生提供的，以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗[11]。有研究[12]表明，由全科医疗引起的患者安全事件35%与护理过程有关，30%与人为因素有关，22%与医疗保健环境有关，13%与技术因素有关。如何有效避免由全科医疗导致的患者安全事件将是一个亟待解决的问题。

2.5 课程体系

该热点研究的重点主要集中于医疗保健科学与教育科学。Myung S J等[13]向医学生开展了为期1周的患者安全课程并评估课程有效性，课程前后问卷调查数据表明，学生患者安全意识显著提高。医学教育尚未完全将患者安全纳入现有医学课程，医学院学生缺乏所必需的患者安全知识和技能。因此，建立科学合理的患者安全教育课程体系是当前不容忽视的重点工作。

2.6 护理学生教育

护理专业学生毕业后大多从事临床护理、预防保健、护理管理、护理教学和护理科研等工作，与患者安全密切相关。护理教育的内容和质量会对学生的临床行为产生重大影响。在培养教学中要加强患者安全知识培训，针对性实施引导，特别要重视加强培养护理专业学生的安全护理能力。

3 患者安全研究前沿分析

CiteSpace软件利用突现词检测算法确定研究前沿中的概念,基本原理是统计相关领域论文的标题和摘要中词汇的频率,根据这些词汇的增长率来确定研究前沿的热点词汇[14]。

在参数面板设置分析年限为“1997年-2018年”，时间切片为两年，选择Noun Phrases抽取文献标题、关键词等信息中的名词短语，抽取完毕后点击burst选择名词短语进行突现词探测。采用Node Type选择Terms进行分析，得到30个突现词，按照突现度排序，得到关键术语突变图谱。根据突现词的最初突现时间以及持续突现时间、突现度、中介中心性等表征，依据主题归纳，可以得到患者安全研究的两个渐增性前沿：患者安全教育与卫生技术人员。

3.1 患者安全教育

患者安全教育内容主要包括沟通能力训练、模拟操作练习、团队合作训练、专业性安全教育、安全意识与文化教育、其他行业的经验教育、药物安全教育、医疗设备操作训练、信息技术辅助训练、患者行为安全护理训练等[15]。患者安全教育对象包括医学生(如护理专业学生、药学生等)以及临床医生和患者。如何拓展患者安全教育深度，建立合理的患者安全教育体系，提高患者安全文化建设水平，是接下来的重点研究课题。

3.2 卫生技术人员

卫生技术人员由医生、护理人员、药剂人员、检验人员、卫生监督员等组成[16]。卫生技术人员是保障患者安全的核心所在，对这一关键群体的研究也是目前患者安全领域的热点。目前，对卫生技术人员这一群体的研究主要聚焦于患者安全文化建设，如Gama Z A S等[17]评估了西班牙公立医院中卫生技术人员患者安全文化现状，并分析了影响患者安全文化的相关因素；团队沟通合作，如Brock D等[18]通过研究发现有效的团队沟通对患者安全至关重要；患者安全行为，如王婷等[19]研究了临床护理人员安全行为现状并分析了影响因素。对卫生技术人员的研究是从多视角多维度展开的，这也是今后患者安全领域研究的前沿。

4 患者安全研究演进路径分析

关键节点文献一般是提出重要的新理论或具有重大理论创新的经典文献[20]。通过对患者安全相关文献进行共被引分析可以发现其演进路径中的关键节点文献。参数设置同前文，结点类型设定为“Reference”。中介中心性可以用来表示关键文献的过渡作用。按照发文时间顺序制成患者安全研究关键节点文献信息表(表2)，分析关键节点文献可以梳理患者安全领域研究的演进路径。

表2 关键节点文献信息表

第1篇文献[21]最早提出患者安全文化概念。它指出患者安全文化是指医疗机构为实现患者安全而形成的员工共同的态度、信念、价值观及行为方式。概念的提出对患者安全研究有着重要意义，为患者安全领域研究人员找到了新的突破口。

第2篇文献[22]借鉴其他行业的管理态度问卷开发了安全氛围问卷(Safety Attitudes Questionnaire,SAQ)，该问卷对医务人员的安全态度感知进行了有效评估。SAQ是患者安全文化测量常用问卷之一，2009年有学者引入SAQ中文版问卷，对我国患者安全文化测量研究有着重要意义。

第3篇文献[23]通过实验，对比了实施患者安全干预措施前后血流感染率的变化，发现安全干预措施可有效降低感染率。在此之前的患者安全研究主要侧重患者安全文化与测量，这篇文献表明仅对患者安全做描述性讨论是远远不够的，只有采取有效的干预措施才能改善患者安全文化。该文献引发了人们对患者安全文化的新思考。

第4篇文献[24]通过调查发现，住院患者不良事件的比例及其影响随患者年龄增长而增加，超过50%的住院患者中不良事件与外科手术有关，认为患者安全工作应侧重于接受外科手术的患者和老年患者。该文献表明了患者安全工作的重点，深化了人们对患者安全工作的理解。

第5篇文献[25]对美国北卡罗来纳州10家医院2002年1月-2007年12月的住院患者进行分层随机抽样，结果发现，在此期间患者总体危害率没有显著变化。该文献进一步阐明了建立完善的患者安全管理体系的重要性，引发了人们对患者安全管理的新一轮关注。

结合上述分析，按照时间顺序，绘制患者安全研究演进路径图(图1)，即可展现患者安全研究的演进路径。

图1 患者安全研究演进路径图

5 结论

本研究利用CiteSpace软件对国际患者安全研究领域文献进行可视化分析，得到如下结论:

第一，患者安全研究热点包括危机资源管理、患者安全事件、药物治疗错误、全科医疗、课程体系、护理学生教育等。加大危机资源管理教育与培训力度，完善课程体系，加强护理学生患者安全教育，是提高患者安全性的措施研究热点；全科医疗是实践运用热点；降低患者安全事件发生率和减少药物治疗错误是目标研究热点。

第二，当前患者安全研究前沿为患者安全教育与卫生技术人员。患者安全研究近二十年的发展让人们对患者安全有了充分认知，相关理论以及分析测量工具和方法逐渐完善，现有研究目光逐渐转向患者安全教育和卫生技术人员，充分利用现有理论与方法加强知识传播，旨在达到共同参与、共同进步、逐步提高患者安全性的目的。

第三，关键节点文献勾勒出国际患者安全研究的演进路径，患者安全研究前期主要聚焦患者就诊环境与人为错误导致的患者安全事件，随着相关研究理论的不断提出，研究主要侧重于患者安全文化测量和患者干预措施、患者安全管理。近年来，研究者主要集中于患者安全教育以及患者安全管理体系建设，患者安全研究主题日益丰富，但也存在部分研究主题不活跃等问题，亟待改进。