加权综合指数法在临床科室考核中的应用与分析*

——李 敏 朱同玉 沈银忠*

临床科室是医院发展的核心动力，如何综合评价临床科室是医院管理的重要工作[1-4]。为避免单一指标评价的片面性，通常采用综合评价法考核。TOPSIS法(主观性强)、层次分析法(适用于分层交错评价指标)等综合评价法存在一定局限性[5-7]，而综合指数法具有指标无量纲化、应用灵活及计算简便等优点[7]，近年来被广泛应用于医疗质量、医疗效率、医疗服务能力、绩效分析、学科建设等方面[2-7]，但鲜见于综合评价临床科室。综合指数法将不同性质、不同类别、不同计算单位的指标处理转化为一个无量纲的综合指数后进行综合分析与比较[5-7]。

本研究提取上海公共卫生临床中心2014年-2018年16个临床科室的数据，应用加权综合指数法计算不同年份临床科室综合分值，旨在为医院管理部门综合考核临床科室提供依据，为临床科室发展提供数据支持[4]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院信息系统(Hospital Information System,HIS)提取2014年-2018年6个外科和10个内科共16个临床科室(2016年新增4个外科科室及1个内科科室)的住院患者动态与病床使用情况数据(141条)，各病区出院信息数据(83 568条)，门诊患者就诊数据(1 442 934条)。其中住院患者动态与病床使用情况包括出院人数、出院者平均住院日、病床使用率、病床周转次数4个指标；通过计算各病区出院信息数据提取住院药占比、住院患者人均医药费用2个指标；通过计算门诊患者就诊数据提取总诊疗人次数、门诊药占比、次均门诊费用3个指标。

1.2 评价指标

根据指标基础性、可比性原则，选择业务量(总诊疗人次数、出院人数)，药占比(住院药占比、门诊药占比)，医疗效率(病床使用率、病床周转次数、出院者平均住院日)，医疗费用(住院患者人均医药费用、次均门诊费用)4个方面9个考核指标(计算公式参照《2014 中国卫生和计划生育统计年鉴》)进行综合评价[8]。药占比为反向指标须正向化处理。研究单位为三级甲等专科医院，出院者平均住院日、次均门诊费用、住院患者人均医药费用3个指标既不能根据国家三甲医院标准考核，又不能直接反向计算，宜采用均值化处理。

1.2.1 扩增字段 住院患者人均医药费用=医疗住院收入/出院人数；住院药占比=(住院药品收入/医疗住院收入)× 100%；次均门诊费用=医疗门诊收入/总诊疗人次数；门诊药占比=(门诊药品收入/医疗门诊收入)× 100%。

1.2.2 反向指标正向化 新住院药占比=100% - 住院药占比；新门诊药占比=100% - 门诊药占比。

1.2.3 反向指标均值化 新出院者平均住院日=出院者平均住院日 - 年出院者平均住院日均值；新住院患者人均医药费用=住院患者人均医药费用 - 年住院患者人均医药费用均值；新次均门诊费用=次均门诊费用 - 年度医院门诊次均费用均值。

1.3 方法

(1)Z值法。采用Z值法标准化指标，公式如下：

Zi=(Xi- Xmean) / Xsd

式中，Zi为第i项指标评价值，Xi为第i项指标实测值，Xmean为第i项指标实测值均值，Xsd为第i项指标实测值标准差。

(2)因子分析法。采用因子分析法计算各标准化指标的权重(Weight)。

(3)指标指数( Index)。Ii=Zi× Wi，Ii为第i项指标的指数值。

(4)综合指数。I综合=I1+I2+ I3+....Ii

2 结果与分析

2.1 描述性统计

2014年-2017年与2018年的9个考核指标中，出院者平均住院日、病床使用率、病床周转次数、住院药占比和门诊药占比标准差相对较小，但总诊疗人次数、住院患者人均医药费用、次均门诊费用、出院人数的标准差相对较大。见表1。

表1 2014年-2017年与2018年9个考核指标描述性统计结果

2.2 指标权重

由于部分考核指标标准差较大，有些科室虽有病床但收治极少数患者入院，应采用因子分析法赋予指标权重。出院人数、病床使用率、病床周转次数、新住院药占比、新出院者平均住院日、总诊疗人次数、新门诊药占比、新住院患者人均医药费用、新门诊次均费用权重分别为0.626、0.926、0.966、0.904、0.871、0.931、0.500、0.816、0.775。KMO值(KMO值愈接近1，表示整体数据愈适合进行因子分析)为0.552，说明9个指标可信。9个指标的总方差解释累积率即贡献度为81.27%，表明9个考核指标能概括81.27%的临床科室综合考核指标。

2.3 临床科室综合指数值

经比较，考核指标赋予权重后的值相加的结果较Z值法考核指标值直接相加的结果更精确、更稳定，见表2。2017年-2018年，外科综合指数值较内科高，外科较内科发展快；胸外科与重症肝病科、感染科、血友病感染科自建科以来，综合指数值均为负值；综合内科近2年综合指数值为负值。见表3。

表2 2014年-2018年16个临床科室的Z值综合指数值与权重综合指数值

表3 2014 年- 2018年16个临床科室的权重综合指数值表

3 讨论

3.1 9个考核指标可信度高

本研究筛选确定了9个考核指标。在上海，医保局严格控制药占比，超出规定不但没收且被罚款，因此，将药占比直接转为正向指标。由于该院为传染病专科医院，出院者平均住院日难以达到综合医院的考核要求，因此，出院者平均住院日、住院患者人均医药费用、次均门诊费用3个指标采用反向指标均值化处理。结果显示，9个考核指标贡献度达81.27%，表明指标可信度较高，综合指数法应用较灵活，反向指标正向化或均值化处理可推及其他类似的反向考核指标。

3.2 加权综合指数法可应用于临床科室综合考核

经比较发现，Z值法较极值法在指标标准化处理上有优势，Z值法可以区分正负值，而极值只有正值，但考核指标包括正向与负向指标，负向结果更能引起关注。Z值法综合指数值是同一指标间的相互比较，易受极值影响，权重综合指数值则与考核指标重要程度相关，不受极值影响，且更能体现考核指标的重要性，如病床周转次数、病床使用率、住院药占比指标虽标准差较小但权重较高，权重值超过0.9。

2018年16个科室权重综合指数值与Z值法综合指数值排序相比，前4个科室排序相同，有5个科室排名略有差异。感染与免疫科采用权重法排名第7(指数值1.63)，Z值法则排名第5(指数值2.96)，该科门诊药占比控制较好，低于其他内科药占比，出院人次也远高于当年均值，理论上综合指数值应较高，但由于门诊药占比和出院人数权重较小，因此，实际指数值较小，表明加权综合指数法更适用于临床科室的综合考核。

3.3 临床科室发展的建议

胸外科总诊疗人次、出院者平均住院日、住院药占比、次均门诊费用、出院人数指数值均为负值，原因可能为胸外科缺乏学科带头人，无亚专科，无法开展肺结节门诊等诊疗业务。建议引进学科带头人，分流结核骨科患者至骨科，增加普通胸部疾病患者收治量；引进多点执业医师并开设肺结节门诊。重症肝病科出院人数与次均门诊费用指数值均为负值，由于肝病已得到较好地控制，但作为原传染病医院特色科室，收治重症肝病患者仍能体现医院的医疗水平，仍需保留与发展该科。血友病感染科病床使用率、病床周转率、总诊疗人次和出院人数指数值均为负值，建议分流该科病床数，医生分流至皮肤病性病科，门诊医生定人定岗，电脑设置当日用药上限。感染科病床使用率、病床周转率、总诊疗人次、住院患者人均医药费用、次均门诊费用、出院人数指数值均为负值，由于该科属于医院扶持科室，暂不建议调整。

肝胆外科从2016年的12位迅速上升到2017年第2位、2018年第1位。该科仅6张病床(最少5张病床)，2018年病床使用率270.5%、病床周转次数117，均为首位，出院人数略高于当年科室出院人数均值，建议在科研、市级与国家级继续教育项目申报上给予肝胆外科一定支持。应鼓励普外科(市区)开展多学科协作诊疗门诊和远程医疗，并在院内推广，以带动医院外科建设。

在6个肝病科室中，肝病科近2年排名始终处于首位，2018年出院者平均住院日低于9日，住院患者人均医药费用和次均门诊费用均低于当年均值，应持续重点发展肝病科。2014年与2018年相比，综合内科出院人数由1 122人次下降至390人次，病床使用率由163.15%下降至72.09%，病床周转次数由71.06下降至24.44，其中2017年-2018年下降明显，导致这两年综合指数值为负值，建议综合内科病床适当分流给新增科室。在非肝病科室中，呼吸内科自建科以来，病房处于一床难求；神经内科门诊团队已建立，建议开设病房；建议综合内科、中医科、血液病感染科适当分流病床至发展快速或新增的科室；感染与免疫科已形成专业特色，应在科研与教学上给予一定支持。

3.4 不足与展望

(1)缺少仅设有门诊无病房科室的综合考核。该院共开设44个科室，本研究仅考核16个科室，未来应对未开设病区的门诊科室进行综合考核。(2)缺少手术难度系数分析。由于该院为三甲专科医院，正向综合性医院转型，以内科治疗为主，外科体系相对不成熟，因此，未选择住院手术人次、日间手术量及手术难度系数等考核指标。(3)缺少科研与教学考核。该院作为复旦大学的附属医院，科研教育是重要的考核指标，中英文论文及引用率，国家级、省部级、地市级课题与科技奖励，国家级与市级继续教育项目也可以列入考核范围[9]。(4)后期研究可将指标划分为医疗效率、医疗质量、医疗技术难度、医疗资源、医疗消耗、医疗费用、医疗服务等维度[7,10]。