基于病种的绩效管理在优化医院业务结构中的探索*

——夏 葳 田毓华 李文进 殷 婷

随着公立医院改革的进一步深化，大型医院发展战略逐渐转向注重内涵质量建设。通过“转机制、调结构”，围绕提高学科疑难危重病种诊治能力，不断提升医疗质量，推动学科综合竞争力提升[1-2]。

病种管理是医疗管理的方法之一，其成效对于医院整体运行具有推动作用。建立以“病种管理”和“绩效评价”相结合的管理模式，以病种管理为抓手进行绩效评价，调整和优化医院业务结构，可为大型医院转型发展提供实证研究[3-4]。

1 背景

为巩固落实诊治疑难急危重症的功能定位，推进临床医疗质量水平提升，上海市第一人民医院于2014年起实施病种绩效管理。围绕关键词“绩效”“病种”“考核体系”“评价体系”等检索病种绩效管理相关资料，进行病种绩效管理系统调研分析。基于前期研究，结合科室访谈和专家咨询，运用绩效管理评价工具，初步构建了医院病种绩效管理体系[5-6]。在开展病种绩效管理过程中，监测和评价病种关键指标运行情况，统计分析病种数据，与同级同类医院横向比较，对发现问题进行剖析，不断完善与优化。本研究围绕2014年-2019年该院病种绩效管理实践展开分析与讨论。

2 实施

抓住重点病种、大型手术、病种难度3个关键点，开展病种绩效管理。

2.1 分类管理重点病种

实施重点病种分类考核、分类评价、分类激励。制定《医院临床科室重点病种目录》，体现医院技术优势和学科发展方向。2019年，病种细分为A类(含A-1类和A-2类)、B类、C类。

衔接医院绩效考核，聚焦专科建设、病种结构、工作效率、费用控制等，以关键指标法(KPI)建立A类重点病种绩效考核指标体系，运用目标管理法(MBO)设置标杆，指标权重由专家咨询确定，对专科重点病种开展综合绩效评价(表1)。

表1 A类重点病种绩效考核指标体系

指标体系中，工作效率、费用结构等指标以横向比较为主，采集年度医院重点病种各单项指标的实际数据，与同期全市同级同类医院同一病种的该指标项数据比较，医院实际值未达到同级同类医院平均水平的以平均水平为标杆，已达或优于的以最优水平为标杆(表1)。

重点病种考核结果应用于绩效激励，最初实行按统一激励标准计件的激励办法，在实施过程中不断改进。目前，借鉴DRGs、RBRVS方法，通过设置不同赋值的绩效系数来修正病种统一激励标准,完成不同难度、不同负荷度、不同风险度的病种个性化激励标准；按工作时间不同，实施重点病种分类激励办法，工作日激励与个人绩效直接挂钩，体现“按劳计酬”原则，非工作日激励设置个人封顶线，超出部分由科室统筹安排，实行“激励封顶”原则，确保非工作日的工作质量，同时兼顾公平(图1)。

图1 A类重点病种绩效管理激励优化流程

B类、C类病种以床均、人均重点病种收治人次为考核指标，纳入科室绩效考核体系，考核结果与分配挂钩。

2.2 分步激励大型手术

以国家手术分级为依据，结合实际，制定《医院大型手术目录》。建立基于大型手术目录的不同阶段、不同侧重点、不同标准的绩效激励模式。激励标准逐步提高，从“量”的递增到“质”的积累，从单纯追求手术数量的增加到注重手术质量、高难度手术的比例及数量的提升。2016年起，取消1级、2级手术激励。2018年，对手术难度最大的4级手术再次进行细化分类，按难度系数调整激励标准。

2.3 分层引导高难度病种

基于医院内部病例DRGs分组，强化引导高难度病种(CW≥2)数量提升，以高难度病种例数绝对增加为依据，建立分层次递进式、计件制的绩效考核激励。

3 结果

3.1 病种绩效管理效果

病种绩效的代表性指标，如重点病种人次、三四级大型手术人次、病例组合指数(CMI)、病例组难度相对权重(CW)等是衡量病种绩效的关键指标。因2018年起调整疾病诊断编码，相关数据与前期缺乏可比性，本研究仅分析2015年-2017年数据。

3.1.1 病种难度 2015年-2017年病例组合指数CMI逐年提高(图2)；高难度病种(CW≥2)人次、构成比增幅不断提高(图3)，2017年高难度病种构成比达8.64%，在同级同类医院排名提升了3位，排序第4。由此可见，病种结构趋势持续向高难度发展。

图2 2015年-2017年医院CMI趋势

图3 2015年-2017年院外版高难度病种例数和构成比趋势

3.1.2 大型手术 2015年-2017年，医院三四级手术人次持续上升，在同级同类医院排名逐步提高，尤其是四级手术人次在同级同类医院名列前茅；三四级手术占比也逐年提升(表2)。

表2 医院三四级手术人次数占比

3.1.3 重点(代表性)病种 关注临床专科代表性病种，位列同级同类医院前3名的病种数量稳步上升，2015年8个，2016年9个，2017年10个(表3)。同时，在名列前茅的专科代表性病种中，病种难度有所增加，2017年起造血干细胞移植、喉部恶性肿瘤根治术位列第2。

表3 2015年-2017年医院在同级同类医院专科代表性病种中前3名病种数(种)

3.2 病种绩效激励效果

病种绩效管理结果与分配挂钩，体现了专项激励力度，强化了员工对病种绩效考核和激励的认可，驱动效果较明显。

从图4可以看出，专项绩效激励中的占比呈逐年上升趋势，截至2019年达41.98%，重点病种、大型手术绩效激励占比均呈持续上升趋势。

图4 病种绩效管理激励占比趋势

4 讨论

病种绩效管理对医院业务结构优化、管理能力提升等具有积极引导作用。基于病种的绩效管理应用于绩效分配，可驱动员工向医院发展目标努力。

4.1 有利于提升专科病种水平，引导医疗业务结构优化

病种是临床学科的“奠基石”，专科品牌由高难度病种诊疗水平决定。由于病种绩效管理机制的引入，形成了向难度高、复杂的病种倾斜的绩效导向，有利于临床科室找准目标病种，通过绩效杠杆鼓励临床收治疑难危重患者，促进临床高难度病种诊治数量及质量的提高，从而促进医院整体业务结构优化。

4.2 有助于凸显绩效分配显示度，推动医院战略目标达成

病种绩效管理结果与薪酬分配挂钩后，能够起到针对性激励作用，体现关键岗位、关键业务的价值，凸显“多劳多得，优劳优酬”的原则，有助于激发员工内在驱动力，从而实现医院“转变方式、优化结构”的发展战略目标。

4.3 有效指导医院管理策略调整，推动医院管理能力提升

以病种绩效评价的量化数据为依据，进行床位资源再分配，向效率高、病种难度高、手术操作复杂的病种和专业倾斜。同时，分类设置各类手术准入标准，强化不同手术绩效考核激励的差异性，形成“大手术在病房，小手术入日间，微手术到门诊”的资源优化链，通过病种绩效评价优化医院资源配置。

综上，该院初步建立了基于病种的绩效管理体系，从医院服务能力提升出发，纳入了业务量指标；从医疗服务质量提高出发，纳入了工作效率指标；从医院保持公益性和收入成本良性模式考虑，纳入了费用结构指标，把考核对象最小化，将考核实践最细化，使得绩效管理导向针对性更强，绩效驱动效果更明显。同时，在实践中总结了病种绩效管理经验，以病种为单位，以绩效为抓手，通过客观、准确的专科病种绩效评价，扬长避短，为医院业务结构优化提供了量化依据。