推进正颌手术ERAS的实践研究

——荀泽敏 商洪涛 李小英 王晓霞 王嘉林 李 慧 刘 菲 栗 倩 马 婕 张 惠

围术期医疗质量需要从多个维度进行评价，包括以医疗技术为代表的诊疗质量，以医疗体验为代表的服务质量，以医疗结局为代表的转归质量等。加速康复外科(ERAS)强调以循证医学为证据提高诊疗质量，优化医疗流程提高服务质量，促进术后快速康复提高转归质量，较好地契合了围术期医疗质量评价维度。近年来，ERAS理念受到了广泛认可[1]，但目前为止大量研究都局限于ERAS带来的实际收益，鲜有关于ERAS最优推进模式的报道[2]。这就导致每家医院在推广ERAS的过程中需要自行摸索，不仅造成大量人力、物力、财力等资源浪费，而且导致很多医院由于未能探索出合适的推进模式半途而废。ERAS并不是一种新技术，而是一种理念[3]。对于医务工作者而言，缺乏解决上述问题的系统性方法。为了解决这一问题，自2014年以来，空军军医大学口腔医学院一直致力于探索最优的ERAS推进模式。

1 ERAS推进实践

1.1 明确基本原则

(1)以患者为中心，以改善患者医疗体验为出发点，切实满足患者需求。(2)先试点后推广，试点手术应契合医院发展战略且易开展、易见效。(3)应用科学的项目管理模式，统筹规划，分步推进，持续改进。项目管理的核心要点在于规划先行，包括ERAS具体措施的规划和促进ERAS有效推进的制度、流程规划等。

1.2 筛选试点手术

遵循易开展、易见效原则筛选试点手术。采用多标准决策评分法，根据患者基础疾病、合并疾病、依从性、围术期管理个体差异、术后并发症、医疗体验、改进空间等7个方面对开展ERAS的正向影响力给予不同权重评级，分别设置不同权重分值，对各种手术类型进行评价打分，将总得分最高的手术类型确定为试点手术。以该院试点手术选择为例，正颌手术总得分为27分，显著高于其他手术类型，因此初步选定正颌手术为试点手术。

1.3 制定试点手术纳入和排除标准

ERAS试点手术的成功与否直接影响全院ERAS工作的开展。正颌ERAS试点手术纳入标准为：(1)手术医生和管床医生均为项目组成员；(2)手术方式为上颌骨LefortⅠ型截骨、下颌骨矢状劈开；(3)患者年龄为18岁～30岁。排除标准为：(1)手术医生或管床医生非项目组成员；(2)手术方式未严格按照上颌骨LefortⅠ型截骨、下颌骨矢状劈开执行；(3)患者合并系统性疾病如贫血、凝血功能障碍、营养不良等。所有纳入正颌ERAS项目的患者均由项目组内管床护士、麻醉医生、手术室护士进行围术期管理。

1.4 试点手术现状分析

1.4.1 患者需求分析 在实施ERAS的过程中必须践行以患者为中心的理念[4]，充分了解患者意愿，收集患者需求并按需求程度赋予不同权重分，进行排序后应用简易质量功能展开分析满足患者不同需求的临床改进内容，分别对每一项内容所能满足需求的程度进行评分，以每一项内容的总得分作为评估ERAS着力点的依据。以该院为例，通过对2018年4月-5月30例正颌患者进行跟踪随访，收集患者医疗诉求，统计正颌患者最关注的医疗体验并根据得分排序，之后应用简易质量功能展开挖掘正颌手术患者需求。结果显示，手术效果好、术后并发症少、住院时间短、医护服务态度好、医疗花费少、住院环境佳是正颌手术患者的主要诉求；手术流程优化、术前准备、麻醉流程优化、术后管理、术后护理是满足患者需求的重要基础；术前宣教、术前功能锻炼、PACU恢复锻炼等对满足患者需求影响较大；对患者的人文关怀应纳入正颌ERAS全程。

1.4.2 围术期管理流程分析 制作试点手术当前围术期流程，与ERAS理念进行纵向和横向对比。通过纵向对比列出需要进行流程优化、提升效率的部分，通过横向对比列出ERAS推荐的临床措施在当前流程中的实施程度。前期对30例正颌手术患者围术期流程分析显示，围术期管理现状与ERAS理念下的围术期管理有较大差距。有些医疗干预是缺失的，如宣教和神经阻滞；有些医疗干预执行率较低，如术中体温管理等。在推进正颌ERAS的过程中，正颌围术期管理有较大改进空间。

1.4.3 患者术后恢复质量数据分析 统计试点手术当前的恢复质量现状，主要包括与推进ERAS理念相关的各项内容，如术中出入量、术后住院天数、术后24小时离床活动时间、术后并发症、术后第一天自理能力评分等。恢复质量现状是ERAS推进项目的基线数据，主要用于评估ERAS推进效果。

1.4.4 原因分析 项目组所有成员共同参与，对试点手术ERAS相关的每一项质量数据进行分析，评估存在不足并进行根本原因分析。重点分析住院天数、术后并发症、术后自理能力等。

1.5 制定试点手术ERAS项目目标和评价指标

分别从流程管理和患者恢复质量的角度制定试点手术ERAS项目目标。流程管理目标为优化和完善试点手术流程，依据ERAS理念进行试点手术围术期管理。患者恢复质量改善目标包括促进患者术后早进食、早下床，增加术后24小时活动时间，提高患者术后第一天自理能力，减少术后住院天数，降低术后并发症等，最终改善患者围术期医疗体验。

结合既往经验、专家意见、相关研究等，确定该院正颌ERAS项目开展成果的主要评价指标为患者术后第一天自理能力评分、术后住院时间、患者满意度，次要评价指标为住院费用。由于国内尚未开展正颌手术ERAS相关研究，且多数口腔颌面专科医院缺乏ERAS开展经验，因此项目组除制定短期目标外，还确定了该项目的远期愿景，即通过推进正颌ERAS项目总结和推广有效的、可复制的ERAS推进模式和方法。

1.6 规划和实施试点手术ERAS改进措施

1.6.1 完善人才配置 针对营养科、康复科、心身科缺失的问题，项目组指定具有相关专业基础的医务人员通过自学和外出进修等方式，进行营养、康复、心理专项培训并负责相关措施的制定和推进。同时，通过统一培训、邀请相关专家进行专题授课，提高全体成员的认识和处理能力。

1.6.2 强化ERAS理念 进行ERAS理念专项培训，确保全体成员对正颌ERAS形成统一认识，达成一致目标；组织全体成员到成功开展ERAS的医院参观并进行系统学习；邀请专家到医院授课，并进行现场指导。

1.6.3 优化围术期管理 查阅文献，参考成功经验，以循证医学为依据，优化试点手术ERAS围术期流程。针对调查发现的正颌手术围术期管理不足，改进相关临床诊疗措施，并整合制定试点手术ERAS临床路径。

(1)术前管理流程优化。包括入院前管理和术前管理两部分。通过试点手术患者微信群或首次就诊时口头宣教、发放宣教手册等，普及试点手术ERAS围术期注意事项。患者入院前完成各项检查，由手术医师、麻醉医生评估后办理入院手续，避免由于各种原因导致的入院后无法手术。术前管理应全面、精细，在确保疗效的前提下制定创伤最小的手术方式；术前一天对患者进行焦虑评估，严重焦虑患者口服抗焦虑药；制定术前一天进食清单，尽量缩短禁食、禁水时间，明确术前两小时饮用碳水化合物。

(2)术中管理流程优化。包括手术流程优化、麻醉管理优化、护理优化等。手术流程优化的关键在于微创化；麻醉管理优化的关键在于麻醉深度精准化，液体管理精确化[5]，体温调整及时化，通气管理精细化，镇痛管理多元化[6]，止吐管理流程化，苏醒管理平稳化等；护理管理优化的关键在于患者管理人性化、管道留置精简化等。

(3)PACU管理优化。患者入PACU后，头抬高30度，引导患者完成深呼吸、咳嗽、咳痰锻炼，帮助患者进行四肢功能活动，根据患者苏醒情况鼓励其漱口、饮水等。

(4)术后病区管理优化。术后镇痛主要以非甾体类镇痛为主，术后第一天、第二天常规口服塞来昔布，必要时加用阿片类镇痛药；术后当天、术后第一天、第二天常规使用止吐药物，口内分泌物及时排出；促进患者尽早下床，制定患者活动能力评估量表、下床活动流程，每两小时评估患者肌力、平衡功能等，达到条件者即辅助患者下床；促进患者早期进饮进食，制定术后进食流程，每两小时评估患者吞咽功能、是否有恶心呕吐等，符合条件的患者开始早期恢复进水，并逐步过渡到进食流食、半流食。

(5)家属参与[7]。尽早对患者家属展开宣教，包括术前心理支持、物质准备，术后参与制定患者的康复计划等。制定患者术后饮食、活动报告表，由家属准确填写，医护人员和家属根据患者当天的饮食、活动状态协同商定进一步的康复计划。

1.6.4 实时监控，持续改进 (1)收集试点ERAS依从性数据，对于依从性差的项目及时分析原因并通过专题讨论会寻找改进方法。(2)收集恢复质量数据，项目组成员定期对数据进行总结分析，讨论改进建议的合理性。(3)建立有效沟通机制，包括建立项目组微信群、周例会、医护麻一体化查房、点对点对接等，发现问题随时反馈、及时解决。(4)持续改进。将改进效果明显的措施纳入临床路径，对改进效果不明显或者不利于改进的措施则分析原因并召开专题会讨论更新改进措施。

1.6.5 制定临床路径 项目组全体成员对医疗流程和每一项临床措施进行分析，并与项目组外其他相关的外科医生、麻醉医生、护士、患者等沟通，广泛听取意见，制定患者从首次就诊至出院的全流程临床路径。该临床路径应以最优的流程和最佳的临床实践为基础，确保科学性、可行性、有效性，既要符合临床规范又要易于执行且能确保患者受益，促进患者快速康复。

1.7 结果分析

以基线数据组作为对照组，以按照临床路径进行围术期管理的试点手术组作为ERAS组，采用科学的统计方法，对比两组患者年龄、性别等人口学特征，分析术后住院天数、术后并发症发生率、术后24小时活动时间、术后第一天自理能力评分、术后患者满意度评分等，评估试点手术ERAS项目进展的有效性。

以该院正颌ERAS为例，2018年4月-5月30例正颌手术为对照组，2019年3月-4月35例按照临床路径进行围术期管理的正颌手术为ERAS组，连续性变量采用T检验，分类变量采用卡方检验。两组患者年龄、性别无统计学差异(P>0.05)。比较分析发现，ERAS组患者术后住院天数、术后呕吐发生率、术后第一天自理能力评分、患者满意度评分等主要指标均优于对照组，见表1。

表1 两组患者术后恢复质量指标比较

1.8 在全院推广

试点手术成功后，即可通过多种途径进一步促进全院ERAS工作推进。推进过程要坚持循序渐进原则，先将试点手术的ERAS流程推广到项目组外同类手术的医务人员，取得明显效果后，再通过改进其他手术的围术期管理模式，制定ERAS临床路径，推动ERAS在医院全面落地。

2 讨论

推进ERAS包括3个基本步骤：一是改进具体临床诊疗措施，依据循证医学证据总结ERAS相关临床改进点；二是优化围术期流程，制定临床路径，提升诊疗效率；三是获得医务人员配合，协调不同科室利益和冲突，促进不同专业背景医务人员协同工作。其中，如何获得不同专业背景医务人员的支持和配合是成功开展ERAS的关键。

通过对围术期相关科室医务人员的一对一访谈、问卷调查等发现，医务人员参与度不高主要有5方面原因：一是没有认识到开展ERAS对医院发展的重大意义；二是认为ERAS实施过于复杂，担心医疗习惯改变带来的风险；三是对ERAS提升医疗质量持怀疑态度；四是不同手术类型患者的诉求差异较大；五是前期实施过程中缺乏系统规划，管理混乱。该院自2014年开始推进ERAS以来，通过不断优化推进模式，参考项目推进的相关文献、书籍及项目成功经验并结合临床实践，总结出了医院推进ERAS的最优模式。该模式一定程度上可以为各医院有效推进ERAS提供参考，避免了不必要的资源浪费，促进了ERAS快速有效落地，改善了患者医疗体验。

(1)该模式针对医务工作者普遍重视循证医学证据，同时又担心临床习惯改变带来的风险[8]，摒弃了以往全院动员、全面铺开的传统思路，采用以试点手术作为抓手、用数据说话、循序渐进逐步推进的思路，给大量一线医务工作者充分的适应和接受时间，以潜移默化和层层递进的方式促使ERAS理念逐步深入人心，从而达到了事半功倍的效果。

(2)本模式已经进行了一定程度地推广，得到了肯定。目前仍然缺乏与传统模式在推进效果方面的数据对比。这是因为项目推广成功与否受诸多因素影响，无法具体衡量推进模式在其中的影响，而且具体的执行过程中多依从某一模式，很难严格按照其步骤进行。即使如此，最优的推进方法可以促进项目成功是公认的。

(3)本模式更多地是提供了一种思路，在具体执行过程中各医院需按照自身实际做出适当调整，以促进医护患更好地接受，达到更快推广的目的。需要注意的是，整个ERAS的推进过程并不是割裂的，而是循序渐进、潜移默化的，在推进过程中，该模式的各个步骤可以反复使用。

(4)选择试点手术的过程不仅要明确手术类型，还要明确主刀医生、助手、麻醉医生等所有围术期管理参与者。因为前期会面临众多问题和风险，只有切实解决了这些问题，才能取得良好效果，进而推动ERAS实施。

(5)有些科室天然属于关键相关方，如麻醉科负责人、手术室负责人、外科负责人等，他们通常应作为项目发起人参与项目推进。如果其对推进ERAS参与意愿不足，可能会对ERAS推动产生负面影响。ERAS项目组可以通过提高项目等级加以改进，如将科室合作项目升级为院级项目等。