麻醉科在推动医院加速术后康复开展中的作用

陈潮金, 周少丽, 肖翠翠, 黑子清

(中山大学附属第三医院麻醉手术中心, 广东 广州 510630)

加速术后康复(enhanced recovery after surgery, ERAS), 也称为快速康复外科(fast track surgery, FTS), 是基于循证医学证据, 在围手术期采取一系列优化措施, 最大程度减少手术患者生理及心理创伤, 减少患者术后并发症, 加速患者康复进程及提高患者就医满意度。2007年我国引入ERAS以来, 其已被广泛应用于外科手术和麻醉管理, 并在加速患者术后康复和良好的术后转归方面发挥积极作用[1-2]。本院2016年以麻醉科为平台科室开展ERAS管理, 建立了一套完整的ERAS管理流程, 现将整理相关管理方案和经验, 深入探讨麻醉科在推动医院ERAS管理中的积极作用。

1 分析ERAS管理现状

ERAS概念由丹麦医生H.Kehlet于1997年提出, 最早被应用于结直肠外科[3-4], 随着研究的不断进展, 已推广至妇产科[5]、心胸外科[6]、关节外科[7]、泌尿外科[8]等专科领域[9-10], 并被证实在促进各外科专科患者术后康复和良好转归方面发挥积极作用[1]。但从目前国内报道的情况来看, 各专科主要根据本科室的手术需求独立开展ERAS, 鲜有医院在全院范围内广泛开展ERAS管理、并建立全院统一协调的ERAS管理制度[11]; 且部分科室开展ERAS仍存在实施不到位、不规范或是过于教条等问题, 为ERAS管理的广泛推广留下了许多安全隐患[12]。国家卫健委办公厅2019年11月下发了关于开展ERAS试点工作的通知, 进一步明确了医院统一部署ERAS管理工作的重要性。

针对上述存在的问题, 结合我院ERAS开展现状, 我们通过系统性原因分析(图1), 发现缺乏统一的主导科室是ERAS未能在全院开展的重要原因之一。国内大多数医院是在外科主导下开展ERAS, 而各个外科专科之间彼此独立, 导致单一科室的成功经验难以迅速推广到其他科室, 也增加了医院开展ERAS的人力和时间成本, 从而限制了ERAS在全院范围内广泛、有序、统一地开展。

图1 医院ERAS开展滞后可能原因分析

2 我院ERAS管理措施

在各外科专科开展ERAS的过程中, 从术前评估、术中管理以及术后疼痛管理等过程, 麻醉医生都发挥着重要的作用。麻醉科作为围术期管理的重要科室, 同时也是各个外科专科顺利开展手术治疗的得力助手, 在强调多学科协作的ERAS管理中具有重要的战略意义。在这样的背景下, 我院充分发挥麻醉科作为平台科室的优势, 采用了“先试点, 再逐步推广”的模式, 在全院范围内逐步开展ERAS管理。

2.1 成立ERAS试点工作委员会

在医院的统一部署下, 我院成立了由医疗副院长为主任的ERAS试点工作委员会。成员组由麻醉科、各外科专科、心血管内科、呼吸与危重症医学科、内分泌与代谢性疾病科、消化内科、血液内科、肾脏内科、风湿免疫科、肿瘤内科、康复医学科、超声医学科、中医针灸科、药学部、输血科、重症监护室、医学检验科、医学影像科、病理科、临床营养科等相关科室人员构成。委员会下设办公室, 办公室设在医务部, 负责医院整体的ERAS(各专科)日常管理及运行, 以及目标任务推进实施。

2.2 制定ERAS工作目标

结合我院的手术现状, 我们确定了“提高手术患者医疗质量, 促进手术患者快速康复, 缩短住院时间”的总目标, 并提出了6个ERAS管理的子目标:(1)ERAS手术开展数量5000例次/年;(2)学科主导ERAS诊疗团队数量6个;(3)降低ERAS患者围术期并发症发生率;(4)ERAS手术后平均住院时间缩短2 d;(5)ERAS患者满意度显著提高;(6)ERAS实现智能化管理。

2.3 建立ERAS管理流程

在ERAS工作办公室的领导下, 医院充分发挥麻醉科作为平台科室的优势, 并制定了医院ERAS工作制度、诊疗规范等工作文件, 建立了标准的ERAS流程: 外科专科先向医院提出开展ERAS管理的申请, 经医务部审核后, 由麻醉科和外科医生等一起召开项目启动会, 成立由麻醉医生、外科医生、护理人员、营养学家、康复学家、药师等组成的ERAS管理团队, 确定病种和入组标准, 并根据各专科不同手术的具体要求制定各专科的ERAS操作流程, 明确规定各管理人员和专业技术人员的岗位职责。在项目进展过程中, 定期举办中期总结和考核, 根据存在的问题进一步改善流程, 推动ERAS工作的闭环管理。

图2 我院ERAS具体实施流程

2.4 创新ERAS宣教模式

为更好地宣传ERAS措施, 提高医务工作者、患者及家属的接受度, 我们率先把ERAS理念制作成了宣教视频, 通过医院微信公众号进行宣传, 并生成二维码链接, 连同相关ERAS管理流程图册, 粘贴到各科病房及患者床头栏, 保证覆盖到全体手术患者。为加强对全体医务人员的培训和教育, 我们麻醉科把18项制度核心的具体内容和十大安全目标创作成了朗朗上口的歌曲和舞蹈, 寓教于乐, 使18项核心制度真正融入临床工作中, 更好地保障医疗质量安全。

2.5 建立信息化管理平台

在ERAS开展的过程中, 为保证各科室成员之间的高效沟通, 由麻醉科统一部署, 成立各专科的ERAS管理沟通微信群。结合手术室排班系统和电子病历系统, 从手术预约、手术排序、术前准备到麻醉管理、手术进展到术后恢复和随访, 都实现信息共享、及时沟通、科学管理。所有团队成员都可第一时间了解项目进展情况及手术患者预后情况, 工作中出现的问题也可在第一时间得到反馈并持续改进。

2.6 建立完善的监督系统

麻醉科及各专科科室对应成立医疗质控小组, 编撰相关《环节质量管理》书籍, 对科室的医护质量随时指导、考核。以麻醉科为例, 重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:(1)病历书写制度及规范;(2)危急重症抢救制度及首诊责任制;(3)三级医师负责制及查房制度;(4)术前访视及手术汇报制度;(5)麻醉交接班制度;(6)危重、疑难病例及死亡病例讨论制度;(7)业务学习制度;(8)查对制度等。

图3 我院建立信息化管理平台

2.7 建立完善的质量评价体系

我们建立了麻醉医生、外科医生、护理人员以及患者四方互评的制度, 并定期进行评价, 促进医疗服务质量的持续改进。具体包括:(1)患者评价ERAS医生、方案有效性及患者满意度;(2)外科医生评价麻醉医生及护理人员在ERAS管理中的工作态度、工作能力及ERAS措施的执行力;(3)护理人员评价外科医生及麻醉医生的ERAS措施执行力、配合默契程度、医疗服务质量;(4)麻醉医生评价外科医生及护理人员的ERAS措施执行力、配合默契程度、医疗服务质量。

3 我院ERAS管理成果

3.1 手术患者获益明显

我院在推动ERAS管理的过程中, 采取了“先试点, 再逐步推广”的模式, 由泌尿外科作为试点科室, 先摸索经验, 树立典型, 再逐步推广。我们通过临床研究发现ERAS策略在腹腔镜前列腺癌根治术中效果显著, ERAS患者的术中补液量减少3 mL/(kg·h), 术后首次排气时间缩短1 d, 术后住院时间缩短3 d, 同时ERAS 策略并未增加大出血、发热、感染、腹胀、肠梗阻、非计划入 ICU 等术后并发症的发生率、患者的死亡率或再入院率[13]; 腹腔镜膀胱癌根治术的患者应用ERAS管理后, 在总住院时间、术后住院时间、术中补液量、术后排便时间、术后按时予镇痛药的比例、临时追加镇痛药的比例等方面均有改善, 而在住院总费用、麻醉费用和术后并发症方面, 2组差异无统计学意义[14]; 泌尿外科成功实施全病种的围术期ERAS管理之后, 我们顺利把ERAS管理经验推广到了耳鼻喉科、胃肠外科、肝移植科、关节外科、产科、小儿外科, 效果同样显著, 患者获益明显。我们前期研究发现ERAS管理措施能显著降低鼻中隔成形术患者的焦虑评分, 术后住院时间和住院费用[15-16], 改善患者的术后生活质量; 功能性鼻内窥镜鼻窦手术患者平均住院时间缩短3 d, 费用减少500余元[15]。2016年至今我院已完成800余台重症肝炎ERAS肝移植手术, 为全国第四大移植中心, ERAS理念指导小儿肝移植, 围术期成功率98%, 并在华南地区率先开展产科ERAS超过400例。

3.2 目标超额完成

我院目前已经开展的ERAS科室包括泌尿外科、胃肠外科、耳鼻喉科、肝移植科、肝脏外科、妇科、产科、关节外科, 目标达成率为140%, 3年来累计共为17 000多名患者实行ERAS治疗, 目标达成率为187.5%。ERAS的成功推行, 使我院的住院手术量增加了19.6%。随着患者对治疗效果的满意及住院费用的降低, 患者的住院满意度提高了30%。

3.3 推动临床研究的开展

从医院推动ERAS开展至今, 麻醉科围绕不同专科及不同的手术类型, 积极开展ERAS临床研究, 探究不同管理策略下患者的围术期安全及术后康复差异, 目前, 已经开展了16个ERAS临床研究(表1), 并发表了20篇ERAS临床研究文章(表2)。同时, 我们在开展ERAS研究过程中, 自主设计了一款新型的纤维支气管镜移动消毒车; 并积极改进了ERAS术前能量饮料的配方, 使之更符合ERAS患者的围术期需求; 上述成果均已申请专利, 并实现了成果转化。

表1 我院临床研究备案列表

表2 我院已发表的部分临床SCI列表

3.4 推广理念、辐射带动

麻醉科主导ERAS有个突出的优势, 那就是一个科室的成功经验很容易迅速复制。在泌尿外科之后, 麻醉科把ERAS经验快速推广到了胃肠外科等8个专科, 随着宣教的持续进行, 医护人员及患者的ERAS观念都在不断增强, 更多的患者不断从ERAS中获益。

我院近年来已成功举办3次麻醉科ERAS学习班, 舒适化医疗学习班6次, 涵盖主题包括手术室内和手术室外的ERAS开展及管理, 共培训各地学员超过500人次。同时, 与复旦大学附属华山医院、北京友谊医院、西安交通大学第一附属医院、中山大学附属第六医院等大型三甲医院交流我院的ERAS管理心得, 我院的ERAS管理经验得到了国内外同道的广泛认可, 我们的临床经验也被写进了多本教材及内部参考书中。在麻醉科和肝移植科的积极推动下, 我们牵头制定了国内第一个肝移植ERAS指南。

3.5 效果显著、成绩卓越

我们所制作的ERAS宣教视频, 寓教于乐, 被多个权威公众号转发, 使得更多医务工作者、患者及家属了解并接受ERAS, 提高了医务工作者的配合以及患者和家属的依从性, 受到各相关科室医务工作者及患者的广泛好评。目前科普视频(术前麻醉教育歌)的总阅读量已经超过10万, 并获得广东省2019 年度最具影响力健康科普评选中荣获二等奖, 中山三院“医疗质量安全”科普视频二等奖。我们医院的ERAS管理方案获得2019年进一步改善医疗服务行动计划全国医院擂台赛中南赛区“最具价值案例”, 广东省改善医疗服务行动计划“典型案例”等荣誉。我们医院也以麻醉科的ERAS管理方案为蓝本, 申报了国家的ERAS试点医院并成为国家首批试点医院。

4 我院ERAS管理方案优越性总结

4.1 发挥麻醉科作为平台科室的地位

麻醉医生在ERAS实施过程中发挥着重要作用。从术前评估和准备、患者宣教、术中的综合管理到术后的多模式镇痛和随访, 都需要麻醉医生全程参与其中。麻醉科作为平台科室, 在推动医院统一、有序、高效开展ERAS中具有独特的优势。通过设立麻醉科各个亚专科的ERAS小团队负责人, 制定ERAS规范化流程, 定期开展ERAS的新项目培训、中期汇报和ERAS结题会, 我们医院建立了一套行之有效的ERAS管理流程。同时, 麻醉科负责收集和统计相关临床数据, 借助期刊和临床课题及媒体等形式进行数据总结和汇报, 也促进了学科发展, 提高了医务人员和患者对ERAS的接受度和执行力, 形成良性循环。

4.2 注重ERAS管理科学性及必要性的宣教

在医院积极推动ERAS管理的过程中, 医护人员对ERAS理念的认可是开展ERAS管理工作的基础。在实践中我们采用多模式的宣教获得了良好的效果, 因此, 我们建议在全院范围内对医务人员进行培训和宣教, 提高对ERAS的认可度和执行力; 并在规培生、研究生、进修生和本科生的课程安排中, 适当增加ERAS相关培训内容, 使ERAS的发展持之以恒。提高医护人员对ERAS管理科学性及必要性的认知, 实现医院ERAS管理事半功倍。

4.3 促进ERAS管理常态化

因手术科室及手术种类不同, ERAS的实施需要有统一的管理才可以在全院范围内推广。通过医院医务科和质控科设定考核指标, 定期反馈和公布, 并适当和医务人员的绩效相挂钩, 有助于促进ERAS管理的常态化。以麻醉科作为主导科室可以使成功经验迅速复制传播, 医疗资源也得以合理利用, 也是推动ERAS管理的可行之策。

5 结语

经过4年的摸索, 我院建立了一套可持续发展的ERAS管理方法。该模式要求成立专门的ERAS管理工作委员会, 充分发挥麻醉科作为平台科室的优势, 并采用“先试点, 再推广”的模式, 先树立典范, 再逐步推广, 最终推动了ERAS在全院范围内的广泛开展。我院开展的ERAS也带动了科学研究的进步和医院综合实力的提升, 实现了医院、医护及患者三方共赢的目标。麻醉科在促进ERAS全院开展中发挥至关重要的作用。我院开展的麻醉科主导的ERAS管理模式, 对于多数医院全面开展ERAS管理具有一定的借鉴意义。