急性脑梗死静脉溶栓治疗预后影响因素研究

马依妍

【摘  要】目的：探讨急性脑梗死rt-PA静脉溶栓预后影响因素。方法：将2019年08月-2020年02月在我院行rt-PA溶栓治疗的87例急性脑梗死患者按mRS评分分为预后良好组和预后不良组，对两组患者临床资料进行单因素和多因素分析。结果：房颤病史为影响患者预后的独立影响因素。结论：合并房颤患者溶栓预后差。

【关键词】急性脑梗死;静脉溶栓;预后

【中图分类号】R743      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）08-0030-02

【Abstract】Objective： To investigate the prognostic factors of RT-PA venous thrombolysis in acute cerebral infarction. Methods： 87 patients with acute cerebral infarction who received RT-PA thrombolytic therapy in our hospital from August 2019 to February 2020 were divided into a group with good prognosis and a group with poor prognosis according to mRS score， and the clinical data of the two groups were analyzed by single factor and multiple factor. Results： The history of AF was an independent factor affecting the prognosis of patients. Conclusion： Thrombolysis in patients with af has a poor prognosis.

【keywords】acute cerebral infarction， Intravenous thrombolysis， prognosis

急性缺血性腦卒中又称急性脑梗死，是指各种脑血管病变使得脑血流供应障碍，最终导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类综合征。急性脑梗死是我国最常见的卒中类型，约占3/5-4/5，具有较高的发病率、致残率及致死率，有研究报道，我国住院治疗的急性缺血性脑卒中患者1月后病死率约为2.3%-3.2%，1年致死/致残率为33.4-33.8[1]。对于急性缺血性脑卒中患者在发病4.5小时内，可采用静脉溶栓治疗，这是恢复急性脑梗死患者血流的主要措施。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是我国使用最广的溶栓药物，有研究结果显示，rt-PA溶栓组神经功能恢复者显著高于对照组[2]，与阿替普酶静脉溶栓治疗反应较差的患者相比，静脉溶栓治疗24h后临床症状改善的患者在溶栓治疗后3个月的预后可能更好[3]。但并不是所有接受rt-PA溶栓治疗的患者都有良好的预后，临床上仅有约50%的患者接受静脉溶栓后能实现血管部分或者完全再通，从而使神经功能在一定程度上得到恢复[4]。急性脑梗死静脉溶栓治疗的预后受到多方面因素的影响，本研究旨在探讨影响急性脑梗死静脉溶栓治疗预后的影响因素，详细报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2019年08月-2020年02月在我院接受rt-PA静脉溶栓治疗的87例急性脑梗死患者的临床资料。其中男性41例，女性46例，平均年龄为68.19±  10.34岁。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中相关诊断标准[5]，且接受完整rt-PA进行静脉溶栓全过程治疗。排除标准：存在rt-PA静脉溶栓治疗禁忌症;因不可控因素造成未能完整实施静脉溶栓者;不愿配合预后调查者及失访者。

1.2方法

所有受试者均接受rt-PA静脉溶栓治疗。rt-PA用量为0.9mg/kg，总量小于90mg。治疗后3个月电话随访患者，运用改良Rankin量表（mRS）了解患者神经功能恢复情况，根据结果将其分为预后良好组（mRS≦2分）和预后不良组（mRS>2分）

预后的影响因素分析：评价两组患者年龄、房颤病史、溶栓前NIHSS评分、发病至溶栓时间、颈动脉硬化对预后的影响。

1.3统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用Pearsonc2检验或Fishers exact test，对有意义的影响因素进一步采用多因素二元Logistic回归分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者预后的单因素分析

经过相关临床资料的单因素分析表明，两组患者房颤病史、溶栓前NIHSS评分、发病至溶栓时间差异具有统计学意义（P<0.05），在年龄、颈动脉硬化上差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 rt-PA静脉溶栓治疗预后的多因素分析

对两组患者预后有意义的因素进行二元Logistic回归分析显示，房颤病史、溶栓前NIHSS评分、发病至溶栓时间为影响患者预后的独立影响因（见表2）

3.讨论

rt-PA静脉溶栓的理论基础是“缺血半暗带理论”，发生急性缺血性脑卒中后责任血管狭窄或者闭塞导致供应区脑血流灌注减少，其供应区域缺血缺氧损伤。病变中间的核心区为不可逆损伤区域，而该区域与正常脑组织相连的区域即被称为缺“缺血半暗带”，这部分区域的损伤是可逆的。故发生脑梗死时，对“缺血半暗带”的抢救显示尤为重要，早期开通血管，挽救“缺血半暗带”可减少脑组织的损害。

rt-PA与尿激酶、链激酶相比较，无论在静脉溶栓再通率还是在出血并发症等方面均有较大的优势，美国国立神经病和卒中研究所临床实验早已证实发病3h内使用rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者有较好的预后。rt-PA静脉溶栓治疗目前已广泛用于发病4.5h内的急性脑梗死患者，但其疗效及预后不尽相同，患者的预后受到多种因素的影响。本研究显示，合并房颤、溶栓前NIHSS评分、发病至接受溶栓治療时间与溶栓治疗预后有关系。溶栓前患者的神经功能缺损症状重，说明责任血管灌注差，侧枝循环代偿差，脑组织缺血缺氧坏死严重，对预后影响很大。一直以来，脑梗死的治疗遵循“时间就是大脑 时间就是生命”的理念，发病至溶栓治疗的“黄金三小时”对于脑梗死缺血半暗带的抢救，责任血管的开通显得尤为重要。众所周知，神经元是不可再生的细胞，且随着急性脑梗死的发展，每一分钟都有将近一百多万的神经元在坏死，所以早期对于脑组织缺血缺氧的挽救显得非常重要，这也显示出时间就是生命的重要性。

本研究通过对相关影响因素的多因素二元Logistic回归分析后表明，合并房颤为影响患者预后的独立影响因素，即合并房颤的患者溶栓后预后较差。此前也有研究显示，房颤是影响脑梗死静脉溶栓后血管再通的重要因素[6]，考虑原因可能为合并有心房颤动的急性缺血性脑卒中患者多存在大血管的堵塞，溶栓药物一般很难将心房颤动脱落导致的栓子溶掉，使得闭塞血管无法紧急开通，造成脑组织缺血缺氧坏死导致预后欠佳。还有可能为心源性的栓子富含较多纤维蛋白原，与富含血小板和内皮成分的动脉粥样硬化型血栓凝血栓子更不敏感，使得阿替普酶溶栓效果差，从而导致血管再通率减低，脑组织缺血缺氧坏死。也有学者报道，房颤是脑梗死患者静脉溶栓后出血转化的独立危险因素[7]，溶栓药物促进体内纤维蛋白溶解，催化一系列蛋白酶连锁反应，从而使得脑梗死急性期的患者溶栓后出现出血转化。再者因颅内大血管供应的脑组织较广泛，房颤形成的栓子脱落导致大血管堵塞，易引起大面积脑梗死，而大面积的脑梗死其本身就存在较高的出血转化风险，若合并出血则导致患者治疗矛盾，预后差，且大面积脑梗死随着疾病的发展，坏死脑组织水肿程度较重，造成患者发生脑疝的风险加大，或出现的诸如肺部感染、下肢深静脉血栓的概率大，导致患者预后不良。

参考文献

[1] 郝子龙，刘鸣，李伟， 等.成都卒中登记方法及3123例患者基本特征和功能结局[J].中华神经科杂志，2011，44（12）：826-831.

[2] 朱云波，李佳佳，刘伟， 等.急性脑梗死静脉溶栓早期治疗效果的相关影响因素[J].中国老年学杂志，2019，39（9）：2084-2087.

[3] 王岩，张雪芳，李杰， 等.急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗预后的影响因素[J].中国老年学杂志，2018，38（15）：3597-3600.

[4] 蒋陈晓， 仝瀚文， 王军， 等. 急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓后症状性脑出血的临床分析[J].实用药物与临床，2018， 21（6）：641-646.

[5] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.

[6] 樊凌华，张琪，邱淑娟.年龄对阿替普酶治疗急性脑梗死短期预后的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2016，23（5）：529-531.

[7] 陈霓红，周俊山，施洪超， 等.早期他汀治疗对急性脑梗死静脉溶栓患者血浆基质金属蛋白酶-9水平及短期预后的影响[J].临床神经病学杂志，2016，29（1）：18-22.