围产期子宫切除术51例临床资料分析

成 志,罗小华,李亚柳,陈玉铃,付宏望

(广州医科大学附属第六医院，清远市人民医院，广东 清远 511500)

现今在全球范围内，产后出血仍然是导致产妇死亡最主要的原因之一[1]。各种原因导致的产后出血，若不能及时有效的止血，必然引起失血性休克、DIC、感染和脏器功能衰竭等，致死率、致残率高。难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血[2]。而紧急子宫切除术作为最后的止血措施，用以拯救生命的最后保障，但却使生育年龄的女性失去再生育能力，所以时机非常重要。现对2010年～2015年6年间在本院围产期行子宫切除术的51患者的临床资料进行分析，探讨难治性产后出血子宫切除术的病因、手术方式及时机，为预防和处理产后大出血提供依据，以期改善产后出血患者的预后。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取我院2010年1月～2015年12月6年间行围产期子宫切除术的51例患者，年龄18～44岁，平均(32.1±5.6)岁；孕次1～6次，平均(3.0±1.3)次；入院时产次0～3次，平均(1.5±0.8)次；总出血量1 000～8 000 ml，平均(3 610.6±1 642.6)ml。双胎2例，单胎49例；有剖宫产病史的患者33例。外院转入33例，其中分娩后转入16例。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1研究方法：对51例在围产期行子宫切除术产妇的病历采用回顾性的方法进行临床资料分析。围产期子宫切除术定义为分娩至产后42 d内进行子宫切除术。

1.2.2诊断标准：①产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫分娩者出血量≥1 000 ml；②难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血[3]。

2 结果

2.1一般情况：我院2010年～2015年6年间我院分娩总数27 306例次，行围产期子宫切除51例(包括外院转入33例，其中分娩后因产后出血再转诊16例)，有1 743例发生了产后出血，产后出血发生率 6.4%。同期剖宫产11 555例，剖宫产率为 42.3%，剖宫产术后子宫切除 41例，占剖宫产术的3.55‰；阴道分娩后子宫切除 10例，占阴道分娩的 0.63‰。

根据产妇的实际情况积极采用了按摩子宫、强效宫缩剂、介入或者腹式子宫动脉或髂内动脉结扎术、B-lynch缝合术 +局部补丁缝合、宫腔填塞及输血等治疗。

2.2分组对比分析

2.2.1不同子宫切除手术指征分娩方式比较：剖宫产术分娩子宫切除术发生率明显高于阴道分娩，在不同子宫切除手术指征的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同子宫切除手术指征的分娩方式比较

2.2.251例患者不同剖宫产主要手术指征情况：凶险型前置胎盘 22例，瘢痕子宫 6例(合并巨大胎 1例)，宫缩乏力、产程停滞 1例，急性脂肪肝合并疤痕子宫 1例，羊水栓塞 1例(其中1例突发呼吸心跳骤停)，双胎合并重度子痫前期、胎盘早剥 1例，重型胎盘早剥 1例，中央性前置胎盘 2例，羊水过少合并轻度子痫前期 1例，持续性枕后位合并胎儿窘迫 1例，第二产程停滞 1例，宫颈水肿 1例，急性左心衰合并疤痕子宫 1例，臀位 1例。

2.2.3不同子宫切除手术指征并发症的比较：不同子宫切除手术指征的病例在休克发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同子宫切除手术指征病例休克发生率比较(例)

2.2.4不同子宫切除手术指征DIC发生率比较：不同的指征发生DIC存在差异，进行两两Bonferroni比较，经过两两比较，宫缩乏力与以下三种：晚期产后出血、子宫复旧不良，前置胎盘并植入，疤痕子宫、子宫破裂发生DIC率有差异，可以认为相较于这三种指征，宫缩乏力具有更高的发生DIC的风险。见表3。

表3 不同子宫切除手术指征DIC发生率的比较(例)

2.2.5不同子宫切除手术指征病例多器官功能衰竭发生率比较：不同的指征发生多器官衰竭存在差异，进行两两Bonferroni比较，经过两两比较，前置胎盘并植入与以下两种指征：重型胎盘早剥、子宫破裂和羊水栓塞的多器官衰竭率有差异，可以认为前置胎盘并植入相比较这两种指征有较低的发生多器官衰竭的风险。见表4。

表4 不同子宫切除手术指征病例多器官功能衰竭发生率比较(例)

2.2.6不同分娩方式并发症的比较：不同分娩方式并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 不同子宫切除手术指征病例膀胱破裂发生率的比较(例)

2.2.7不同分娩方式休克、DIC、多器官功能衰竭发生率比较：详见表6。

表6 不同分娩方式休克、DIC、多器官功能衰竭发生率比较

2.2.8不同分娩方式的总出血量及入住ICU率比较：两组均差异无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

表7 不同分娩方式总出血量、ICU入住率比较

2.2.9不同分娩方式子宫切除手术指征外院转诊病例的对比分析：差异有统计学意义(P<0.05)。见表8。

表8 不同分娩方式子宫切除手术指征外院转诊病例对比[例(%)，n=33]

经确切概率比较，不同手术指征的分娩后转院率存在统计学差异，经两两比较，宫缩乏力分别与前置胎盘并植入，疤痕子宫破裂，重型胎盘早剥的分娩前后转入时机存在差异，可以认为宫缩乏力在分娩后转入我院较多。

3 讨论

子宫切除率剖宫产明显多于顺产，而分娩方式不是预后的影响因素。据本研究显示不同分娩出血量，休克、DIC、多器官功能衰竭、入住ICU率等并发症无明显差异。剖宫产指征决定分娩方式，同时也与子宫切除指征有密切关系。子宫切除指征是预后的影响因素，休克的发生率对比无差异。宫缩乏力与以下三种：晚期产后出血、子宫复旧不良，前置胎盘并植入，疤痕子宫、子宫破裂发生DIC率有差异，宫缩乏力具有更高的发生DIC的风险。前置胎盘并植入多器官衰竭率发生率最低有差异，可以认为前置胎盘并植入有较低的发生多器官衰竭的风险。

分析其原因，前置胎盘并植入而行子宫切除术的27例产妇中，22例术前已诊断为凶险型前置胎盘，随着近年来剖宫产手术的增加，其发病率呈上升趋势[4-5]。本文凶险型前置胎盘 22例术后均诊断胎盘植入，与术前符合率高，所以其病情虽然出血迅猛，但术前已在子宫切除问题上与患者及其家属充分沟通，术中可直视子宫、胎盘病变，可预判产后出血的严重程度而果断切除子宫。并且，通常术前已有充分的术前准备，在血源的准备，儿科、麻醉科、泌尿外科、妇科等多学科的协助都是到位的，各环节无缝连接，使产妇的救治得到最高的医疗水平，虽然手术子宫切除难度及出血速度虽明显大于其他子宫切除指征，但反而因准备充分得到更好的救治效果[6-7]。

反之，如果顺产后出现宫缩乏力的病例能按凶险型前置胎盘病例的人力物力的准备，必定能取得更好的治疗效果。但宫缩乏力发生较难预计，所以要有规范的抢救流程，各地结合自身条件优化抢救流程，尽早使用各种止血措施，如宫腔止血球囊的使用，抢救团队的快速建立，多学科、多院区的合作，提高救治效率。

3.1死亡病例探讨：1例死亡病例是因前置胎盘孕前转诊，但急诊入院，并急诊剖宫产，未能纠正贫血，并且急诊手术，人员及血源准备均不足，最重要的是未在术前诊断凶险型前置胎盘，术中出血速度快，产妇术中出现心脏骤停，抢救失败。源于对该病种认识不足。随着医学的发展，现对疤痕子宫合并前置胎盘的病例高度重视，凶险型前置胎盘诊断率提高，一级医院、二级医院均让孕产妇得到及时转诊，1例未转诊产妇是因为术前未诊断胎盘植入，术中方确诊，术后转诊。及时转诊的产妇均有良好预后。

1例死亡病例是18岁未婚女性，在镇级医院分娩，考虑入院前出血1 500 ml，入院后予输血纠正休克，同时行软产道检查，发现宫颈裂伤行缝合术，术后马上行介入双侧髂内动脉栓塞术。但该患者消瘦，体重44 kg，同时合并重度子痫前期、乙型病毒性肝炎，分娩医院对出血量评估不足，该产妇表情淡漠，凝血功能已提示DIC。栓塞术后仍有活动性出血行腹式全子宫切除术，但术后出现多器官功能衰竭，尤其是肝功能至凝血功能无法恢复，最终脑出血死亡。住院期间共输RBC 20 U，输血浆 6 300 ml，血小板103.5 U，冷沉淀 48 U。所以在产后出血患者除关切出血量外，要同时结合患者体重、合并症的影响来综合考虑病情，对子宫切除时机更准确地把握。

1例死亡病例是42岁高龄孕妇，因超预产期7给天予小剂量缩宫素静脉滴注引产，突发心脏骤停，考虑羊水栓塞，立即在产房予以心肺复苏，同时呼叫麻醉、ICU团队到产房予气管插管呼吸机辅助通气，同时行剖宫产，但仍抢救无效死亡。

3.2转诊：宫缩乏力致产后出血病例发生无法准确预计，具有不确定性，现我国的国情致仍有不少产妇在县级医院、甚至镇级卫生院分娩，由于人员及药物的不足，在诊治上存在不足及延误，转入时病情较重，而且病史提供不清，特别是出血量、生命体征评估不足。需加强培训，增加药物物资，加强与转诊单位的联系，及时转诊并做好转运前评估，转运中监护，及接受医院绿色通道的开通，可为产妇提供快速的救援及最优的诊疗。

现我院作为清远地区孕产妇危重症救治中心，开通转诊绿色通道，产妇到达医院即时得到病情评估及诊治，已有一套系统流程，故周边地区接诊到患者后初步评估马上可联系我院转诊，在疤痕子宫、子宫不完全破裂及重型胎盘早剥等重症转诊病例孕妇及新生儿预后良好。该研究病例不同手术指征的分娩后转院率存在统计学差异。经两两比较，宫缩乏力分别与前置胎盘并植入、疤痕子宫子宫破裂、重型胎盘早剥的分娩前后转入时机存在差异，可以认为宫缩乏力在分娩后转入我院较多。故需加强转诊，改善孕产妇预后。

综上所述，前置胎盘并植入是围产期子宫切除的主要原因，围产期子宫切除术是难治性产后出血经保守治疗无效时抢救孕产妇生命的有效措施，充足的准备、时机的精准把握可明显改善患者预后。