根管治疗难度评估系统指导下镍钛器械精准管理模式的研究

张玲 石永乐 李春燕 赵晓曦

(口腔疾病研究国家重点实验室 四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科，四川 成都 610041)

牙髓病及根尖周病是口腔疾病中最主要最常见的疾病，也是造成牙齿缺失的最主要原因之一，其治疗方法以根管治疗最为有效[1]。然而，受根管系统复杂性、变异性、个体性和多样性影响，根管治疗难度大，技术要求较高，因此建立根管难度评估系统是提高根管治疗效率的关键之一[1-3]。镍钛根管器械是根管治疗中最为常用的一种新型特殊锥度的根管预备器械，它具有良好的柔韧性和切削能力，可维持根管形态和走向，减少侧穿、台阶的发生，是不可缺少的根管预备器械之一[4-5]；但由于镍钛易折断的性能，所以容易在治疗中发生器械分离。这不仅增加了根管治疗的失败率，给患者带来严重的身心负担及经济负担，而且大大增加了科室成本。本文将根管治疗难度评估系统用于镍钛器械的管理，创立了一种精准管理模式；本研究通过扫描电镜观察镍钛器械使用前后表面螺纹的改变情况，以及出现器械分离时的使用次数和器械分离率，进而管理镍钛器械使用次数，并与常规的镍钛器械管理模式对比，取得较为明显的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2018年6-12月在牙体牙髓病科行单个磨牙根管治疗的1 428例患者为研究对象，应用随机数字表随机分为对照组和实验组各714例。对照组采用常规镍钛器械管理模式下的镍钛器械70套，实验组采用根管治疗难度评估系统干预下的镍钛器械70套，两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。患者纳入标准：(1)诊断为慢性牙髓炎的患者。(2)均为首次根管治疗单颗磨牙的患者。(3)患牙无钙化，锥形束CT下根管明确。(4)根管数量为3～4个根。(5)患者知情同意并自愿参加本研究。排除标准：(1)中途退出或失访的患者。(2)C形根管。(3)隐裂牙。

1.2方法

1.2.1镍钛系统的选用 设置问卷调查及专家评估，两组镍钛系统均选用萨尼的S3镍钛器械21 mm和25 mm套装，长度21 mm每套含17 mm 10/20锥度1支、21 mm 04/20锥度1支、21 mm 06/25锥度1支和21 mm 04/35锥度1支；长度25 mm每套含17 mm 10/20锥度1支、25 mm 04/20锥度1支、25 mm 06/25锥度1支和25 mm 04/35锥度1支。

1.2.2实验设置 实验选择在2～3年级研究生实习诊室，经科室专家组(10人)根据临床实践操作技能要求初步拟定评分表，内容涉及接诊患者人次、操作根管数目、操作根管难度等指标，经过综合评定，选取部分常规做二级及以上根管难度系数的研究生作为操作者。所有镍钛系统均采用134 ℃高温高压灭菌方法，两组140套针每次使用完毕后统一消毒灭菌。

1.2.2.1对照组 发放S3镍钛器械70套，套针按照1～70号编号，研究生随机取用，出现器械分离时该编号镍钛器械退出实验，诊室护士记录每套针使用的根管数目和出现器械分离时使用的总根管数目及断针型号。

1.2.2.2实验组 发放的镍钛器械的数目同对照组，但按照根管难度分级分成3组，a组为一级难度根管用23套针，b组为二级难度根管用23套针，c组为三级难度根管用24套针，每组按照a1～a23，b1～b23、c1～c24进行编号。研究生在使用前利用根管治疗难度系数评估表[6]对患牙进行评估确定难度系数后选择对应级别的镍钛器械，出现器械分离时该编号镍钛器械退出实验，护士记录每套针难度系数、使用的根管数目和出现器械分离时使用的总根管数目及断针型号。

1.3观察指标 (1)表面解螺旋情况：专家组根据镍钛器械的材质、性状等，将螺纹改变情况按照解螺旋情况[7-16]分为A全解螺旋(距尖端5 mm内螺纹改变4圈)、B严重解螺旋(距尖端5 mm内螺纹改变3圈)、C中度解螺旋(距尖端5 mm内螺纹改变2圈)、D轻度解螺旋(距尖端5 mm内螺纹改变1圈)和E几乎未解螺旋(距尖端5 mm内螺纹几乎未改变)5个级别，在实验结束之后，统一采用扫描电镜放大至1 000倍进行观察，记录表面解螺旋情况A～D为发生表面螺纹解旋，E为表面螺纹未解旋。(2)记录分离器械发生率及断针情况。(3)患者就诊满意度：分为“满意”及“不满意”两个级别，记录满意人数。

2 结果

2.1两组镍钛器械的表面螺纹改变情况比较 实验组镍钛器械的表面螺纹解螺旋发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，实验组不同根管难度分组其镍钛器械表面螺纹改变情况差异有统计学意义(P<0.05)，即根管难度级别越高，镍钛预备器械表面螺纹解螺旋程度越重。实验组镍钛器械平均使用次数(18.72±3.25)次高于对照组(15.08±3.16)次，差异有统计学意义(t=6.718，P<0.05)。见表1和表2。

表1 两组镍钛器械的表面螺纹改变情况比较 n(%)

表2 实验组不同根管难度分组镍钛器械的表面螺纹改变情况比较 n(%)

2.2两组镍钛器械分离发生率及断针情况比较 结果显示，实验者器械分离发生率低于对照组，实验组器械分离时断针使用次数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组镍钛器械分离发生率及断针情况比较 n(%)

2.3两组患者就诊满意度比较 结果显示，实验组688(96.36%)例患者表示满意高于对照组的623(87.25%)例，差异有统计学意义(χ2=39.334，P<0.001)。

3 讨论

3.1根管治疗难度评估系统的应用现况 牙髓根尖周疾病的治疗方法较多，其中根管治疗术是目前最有效的方法之一[3,17]。由于根管系统的复杂性，根管治疗操作难度大，技术要求高。因此，在患牙进行根管治疗前全面评估其根管治疗的难易度，对医师在初诊时制定诊治方案及转诊方案，评估根管治疗效果、与患者进行有效的沟通交流及减少医疗纠纷等，可起到重要的指导作用[18-19]。根据我国成人恒牙根管解剖特点，结合牙髓根尖周疾病治疗的现状，借鉴国外根管治疗难度评估系统的实践经验，我院初步建立了适合我国国情的根管治疗难度评估系统[6,20]。该难度评估系统将根管治疗风险分为3级，得分越高，治疗难度越大。根管治疗难度系数评估标准可以客观、公正地反映根管治疗的难度，为根管治疗的质量和预后情况提供一定的参考依据，其实用性、可操作性强，一定程度上可以指导临床带教和分级诊疗[6,21]，因此运用较为广泛，这也为镍钛预备系统的管理提供了临床基础。

3.2根管治疗难度评估系统指导下镍钛器械精准管理模式的作用 本研究通过比较常规镍钛管理模式和根管治疗难度评估系统指导下镍钛器械精准管理模式下两组镍钛器械的表面螺纹解螺旋情况和分离器械发生率，结果显示根管治疗难度评估系统指导下的镍钛器械表面螺纹解螺旋情况较轻，分离器械发生率较低，且不同根管难度分组其镍钛器械表面螺纹改变情况，差异有统计学意义(P<0.001)，即根管难度级别越高，镍钛预备器械表面螺纹解螺旋程度越重，从而影响其使用次数。这提示我们，在临床工作中可以根据根管难度分级将镍钛器械进行标识，根管难度级别为1～2级，其对应的镍钛器械使用次数可以相应增加，根管难度级别为3级其对应的镍钛器械使用次数应相应的减少。此外，实验组镍钛器械平均使用次数(18.72±3.25)次高于对照组(15.08±3.16)次，差异有统计学意义(t=6.718，P<0.05)，这提示我们可以根据根管难度系数大概确定镍钛器械使用的次数，1～2级建议使用20次左右，3级建议使用15次左右。

综上所述，根管难度评估系统指导下的镍钛器械精准管理模式不仅可以使每一套镍钛器械的使用价值最大化，而且还可以预防器械分离情况的发生，从而降低器械分离的发生率，提高患者的就诊满意度，避免医疗纠纷，节约人力、物力资源，给口腔诊疗中镍钛器械的管理及临床使用次数予一定的指导意义。