不同吻合方式对老年食管癌患者术后并发症及生活质量的影响

孟姣，郭伟，饶钟鸣

驻马店市中心医院手术室，河南 驻马店 463000

食管癌主要由食管腺上皮或鳞状上皮异常增生诱发，具有吞咽困难、食欲不振等临床表现。手术切除联合胃食管吻合术是食管癌的主要治疗方法。相关研究提示食管癌根治术及食管重建术后患者常易并发吻合口狭窄、吻合口瘘、术后胃食管反流等并发症[1]。因此，有效预防和降低食管癌患者的术后并发症对外科创新和改进吻合术式提出了新的要求。环状器械吻合术是现阶段常用的胃食管吻合手段，可降低吻合难度，缩短手术时间。但部分研究提示，环状器械吻合术后吻合口狭窄的发生率较高（10%～40%），易诱发术后吞咽困难[2-3]。本研究分析了不同吻合方式（食管活瓣成形-胃食管套接术和常规吻合器吻合术）对老年食管癌患者术后并发症及生活质量的影响，旨在为临床中食管癌患者的吻合手术提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年6月于驻马店市中心医院接受食管癌根治术的老年食管癌患者。纳入标准：①经病理检查确诊为食管癌，食管癌的诊断参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布的食管癌和胃食管交界处癌（2014.V1版）中的标准[4-5]；②术前进行食管镜、计算机断层扫描（CT）检查；③接受食管癌根治术；④年龄≥60岁，且临床资料完整；⑤术前未接受过放化疗。排除标准：①既往食管癌手术后复发；②合并其他部位恶性肿瘤；③合并其他系统重大疾病；④晚期（T4期）食管癌；⑤合并凝血功能或免疫系统疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入194例食管癌患者。依据术中吻合方式的不同将患者分为A组（n=100）和B组（n=94），A组采用食管活瓣成形-胃食管套接术，B组采用常规吻合器实施吻合。A组中，男58例，女42例；年龄60～84岁，平均（69.2±5.4）岁；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期40例，Ⅲ期37例；肿瘤部位：食管上段30例，食管中段46例，食管下段24例；病理类型：鳞状细胞癌89例，腺癌9例，未分化癌2例。B组中，男55例，女39例；年龄60～82岁，平均（68.8±6.0）岁；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期42例，Ⅲ期36例；肿瘤部位：食管上段26例，食管中段47例，食管下段21例；病理类型：鳞状细胞癌83例，腺癌9例，未分化癌2例。两组患者的年龄、性别、TNM分期、肿瘤部位、病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者均接受标准的食管部分切除+淋巴结清扫术。

A组采用食管活瓣成形-胃食管套接术：于食管末端纵向剪开约2 cm，形成2片食管瓣；将2片食管瓣均反折1 cm，于食管壁做浆肌层缝合，获得长1 cm的食管黏膜瓣片；于胃前壁距胃底2 cm处作一切口；分别于食管壁和胃壁部分做2层浆肌层缝合固定食管壁。

B组采用常规吻合器实施吻合：选取合适的环状端侧器械吻合；食管断端全层荷包缝合，断端置入吻合器钉砧，收紧荷包线，保证食管壁完全环绕钉砧中心杆；将吻合器由胃断端置入胃内，吻合器钉头从胃大弯侧的胃壁穿出，吻合器钉砧与钉头结合后触发吻合器。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者的围手术期指标（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、住院时间）及并发症发生率。记录两组患者术前和术后1个月的第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大自主通气量（maximal voluntary ventilation，MVV），计算各参数实测值占预计值的百分比。比较术前、术后1个月、术后3个月两组患者的生活质量。采用欧洲癌症研究与治疗组织制定的食管癌专用量表（QLQ-OES18）[6]评价患者的生活质量，主要包括吞咽困难、进食困难、反流、进食疼痛、吞咽唾液、梗阻、口干、食欲减退、咳嗽、言语功能10个维度，每个维度的评分为0～100分，评分越低表示患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

A组患者的手术时间明显长于B组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）；A组和B组患者的术中出血量、淋巴结清扫数目、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

组别A组（n=1 0 0）B组（n=9 4）t值P值2 3 3.9±3 2.8 2 1 1.0±2 8.6 5.1 6 9 0.0 0 0 1 8 7.8±3 0.0 1 8 0.0±3 4.2 1.6 9 1 0.0 9 2 1 2.8±2.5 1 3.0±1.9 0.6 2 4 0.5 3 3 2 0.8±2.1 2 1.5±2.9 1.9 3 4 0.0 5 5手术时间（m i n）术中出血量（m l）淋巴结清扫数目（个）住院时间（d）

2.2 并发症发生率的比较

A组和B组患者吻合口瘘、腹腔感染、肺部感染的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；A组患者Barrett食管的发生率低于B组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.3 肺功能指标的比较

术前，A组和B组患者的FEV1、FVC、MVV水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月，A组和B组患者的FEV1、FVC、MVV水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月，A组和B组患者的FEV1、FVC、MVV水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表2 两组患者并发症发生率的比较[n（%）]

表3 手术前后两组患者肺功能指标的比较（%，±s）

表3 手术前后两组患者肺功能指标的比较（%，±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

指标F E V 1 F V C M V V术前术后1个月术前术后1个月术前术后1个月9 4.7±7.5 8 2.8±6.0*9 6.4±8.2 8 3.1±6.3*7 9.8±4.3 6 6.1±5.7*9 5.3±7.1 8 1.4±5.8*9 7.1±7.6 8 1.5±6.8*7 8.5±5.6 6 4.6±6.2*时间A组（n=1 0 0）B组（n=9 4）

2.4 生活质量的比较

术前，两组患者生活质量各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月和术后3个月，A组患者吞咽困难、进食困难、反流评分均低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月和术后3个月，两组患者进食疼痛、吞咽唾液、梗阻、口干、食欲减退、咳嗽、言语功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

3 讨论

食管癌及部分食管良性疾病常用食管部分切除及胃食管吻合术治疗，但相关研究报道胃食管吻合术是所有吻合术中并发症发生率最高的一种，早期最严重的并发症是胃食管瘘，其与患者的病死率呈显著正相关[7-8]。截至目前，临床中已对部分胃食管吻合术进行了改良以降低胃食管瘘等并发症的发生率，但多个研究中心的资料显示胃食管瘘的发生率仍超过10%[9-12]。

器械吻合术是手工吻合技术的创新术式之一，其对减少食管癌术后胃食管瘘等并发症具有关键作用[13]。笔者根据食管的结构和生理特性设计了食管活瓣成形-胃食管套接术，尽管属于手工吻合术式，但其具有良好的临床效果和安全性。本研究结果显示，尽管A组患者的手术时间明显长于B组，但A组和B组患者的术中出血量、淋巴结清扫数目、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。上述结果提示，与接受吻合器吻合术的患者相比，接受食管活瓣成形-胃食管套接术的患者术后恢复情况相近，但存在手术时间较长的缺点，这可能是因为食管活瓣成形-胃食管套接术需要人工缝合的缘故。食管活瓣成形-胃食管套接术不对黏膜层进行缝合，使得胃食管腔不会成为吻合口；该术式形成的吻合在食管壁和胃外，使吻合口不会暴露于有菌和胃酸环境中，有利于吻合口的愈合；另外，胃食管间的浆肌层缝合可向吻合口募集大量成纤维细胞，有利于生成毛细血管并促进吻合口愈合。

表4 手术前后两组患者生活质量的比较（±s）

表4 手术前后两组患者生活质量的比较（±s）

注：*与同时间点B组比较，P＜0.05

维度吞咽困难进食困难反流进食疼痛吞咽唾液梗阻口干食欲减退咳嗽言语功能术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月3 9.6±8.2 3 1.9±7.4*3 0.2±4.2*4 4.1±1 0.0 3 4.1±8.8*3 2.2±4.6*4 1.7±7.8 3 1.3±7.5*3 0.7±5.4*5 2.0±1 1.4 5 0.6±1 1.4 4 8.3±1 0.3 4 7.3±8.8 4 5.4±8.6 4 3.2±7.9 5 3.9±1 0.0 5 0.3±9.5 4 9.6±9.4 6 3.4±8.6 6 0.4±8.4 5 4.5±8.1 5 7.8±9.1 5 6.4±8.5 5 4.5±8.3 6 9.3±1 2.5 6 6.5±1 1.3 6 3.5±1 0.9 7 8.3±9.1 7 6.3±8.8 7 5.3±7.1 3 9.2±7.0 3 4.1±6.9 3 2.1±4.1 4 3.2±8.6 3 8.1±8.3 3 4.5±4.4 4 0.0±7.7 3 4.2±7.4 3 3.6±5.6 4 9.6±1 0.8 4 9.3±1 0.7 4 8.2±1 0.4 4 5.8±8.2 4 5.5±8.3 4 3.1±8.0 5 3.6±9.5 5 0.2±9.6 4 9.7±9.5 6 5.0±8.0 6 0.3±8.5 5 4.6±8.0 5 5.4±9.6 5 6.5±8.6 5 4.6±8.4 6 6.0±1 2.8 6 6.4±1 1.4 6 3.6±1 1.1 7 6.5±8.8 7 5.9±8.7 7 4.3±7.0时间A组（n=1 0 0）B组（n=9 4）

胃食管反流是食管癌术后不可避免的并发症，其与患者的生活质量密切相关[14-16]。本研究对两组患者的术后并发症发生率进行比较，结果发现，A组患者Barrett食管的发生率低于B组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能是由于食管活瓣成形-胃食管套接术于胃底对食管末端进行套接式缝合，于残余食管末端形成2 cm左右压力带而发挥抗反流左右；此外，吻合术中的食管末端活瓣成形设计能够将食管末端形成单向阀门，进而有效地预防胃内容物反流入食管，降低胃食管反流和Barrett食管的发生率[17-18]。

本研究结果还显示，术后1个月，A组和B组患者的FEV1、FVC、MVV水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月和术后3个月，A组患者吞咽困难、进食困难、反流评分均低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。上述结果提示食管活瓣成形-胃食管套接术与常规吻合器吻合术对患者肺功能的影响相同，而食管活瓣成形-胃食管套接术更有利于提高患者的生活质量。术后吻合口狭窄是导致吞咽困难，降低生活质量的重要原因。器械吻合术因未缝合吻合口黏膜层导致吻合口处存在黏膜缺损区域，而缺损区域的瘢痕形成正是导致吻合口狭窄的重要原因；另外，吻合口周围组织浸润、坏死及表皮生长也可造成吻合口纤维，诱发吻合口狭窄，造成患者吞咽困难。食管活瓣成形-胃食管套接术将吻合口留于食管外壁，不会导致吻合口愈合后的瘢痕收缩并避免形成环状瘢痕，进而有效降低了吻合口狭窄的发生率。

综上所述，对于老年食管癌患者，食管癌根治术中采用食管活瓣成形-胃食管套接术较常规吻合器吻合术可降低Barrett食管的发生率，且有助于提高患者的生活质量，值得在临床中推广应用。