死亡教育对我国癌症患者焦虑抑郁及生存质量影响的系统评价

郦杭婷 张峻 王芸 何桂娟

(浙江中医药大学护理学院，浙江 杭州 310053)

美国癌症学会发布的“2018年全球癌症统计数据”报告[1]显示，2018年全球将有大约1 810万癌症新发病例，而中国癌症发病率全球第一，是我国重要的健康问题。在带病生存期间，癌症患者由于身体功能下降、精神紧张等原因会产生很多躯体和心理症状，其中以焦虑、抑郁最为常见，严重影响其生存质量[2]。死亡教育是指通过各种方式向人们介绍死亡相关知识，指导被教育者如何正确认识和对待死亡，从而减轻不良心理状态，提高生存质量[3]。近年来，死亡教育在全球被广泛重视，其所属的临终关怀领域也得到了长足发展，而国内死亡教育仍处于起步阶段，对于其实际应用效果尚未形成公认的结论。随着相关探索性研究不断增多，本研究旨在收集所有能获得全文的关于国内死亡教育应用于癌症患者的随机对照试验(RCT)，采用Cochrane系统评价方法，评价死亡教育对我国癌症患者焦虑、抑郁及生存质量的干预效果，以期为我国癌症患者死亡教育的有效实施提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 (1)研究类型：已发表的RCT，不受样本量大小或随访时间限制。(2)研究对象：我国确诊为癌症的患者。(3)干预措施：试验组在对照组的基础上进行死亡教育，具体包括讲解死亡的意义、探讨生死关系、进行生命回顾等；对照组进行常规护理。(4)结局指标：主要为焦虑、抑郁及生存质量，其评价工具包括抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、简明心境量表(Profile of mood states，POMS)、生活质量评价量表(Short form 36 questionnaire，SF-36)、癌症患者生活功能指标量表(Functional living index-cancer，FILC)；欧洲癌症研究治疗组织(European organisation for research and treatment of cancer，EORTC)的生活质量评价量表(EORTC quality of life questionnaire core 30，EORCT QLQ-C30)、肿瘤患者生活质量评分量表等。

1.1.2排除标准 (1)两组有影响干预效果的因素存在。(2)重复发表的研究。(3)资料数据不完整且联系作者未获得原始数据者。

1.2文献检索策略 检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pubmed、Embase、Cochrane和EBSCO。检索方式：根据不同数据库，采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，同时追溯纳入文献的参考文献。中文检索词包括：“死亡教育、生死教育、生命教育、癌、癌症、肿瘤、随机、干预”等。英文检索词包括：“death education，education of death，life and death education，life education，cancer，carcinoma，tumor，tumour，neoplasm，randomly，randomized，randomized controlled trial，RCT，controlled clinical trial，CCT”等。检索时限：建库至2019年7月。

1.3文献筛选和资料提取 将检索出的文献导入EndNoteX8软件。由2位研究者根据研究目的、纳入排除标准分别初步对检索出的文献进行独立筛选，对所有初筛纳入的文献阅读全文以进行二次筛查，对纳入文献持不同意见时由第3名研究者仲裁。对最终纳入的文献形成文献提取表格，提取资料包括纳入文献第一作者与发表时间、研究对象来源及病程、样本量、干预与对照措施、干预实施者、干预时间、结局指标等。

1.4文献质量评价 根据Cochrane系统评价手册Version 5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具[4]，由2名评价员从7个方面对RCT进行质量评价，对每个项目作出“偏倚风险低”“偏倚风险高”“不清楚”的判断。其内容包括随机顺序的产生，随机方案分配隐藏，研究对象、干预实施者和结果测评者采取盲法，结果指标数据的完整性，选择性报告研究结果，其他方面的偏倚来源。如果5个及以上项目评估为低风险，文献质量为A级；2个以上项目评估为高风险，文献质量为C级；介于其中的为B级。如果对纳入文献的偏倚风险评价存在分歧，由第3名评价员根据上述标准对文献质量仲裁，达成共识后决定最终纳入还是剔除该文献。

1.5统计学方法 采用RevMan 5.3统计软件。若纳入研究采用的结果测量工具相同，则采用加权均数差(Weighted mean difference，WMD)及其95%可信区间(Confidence intervals，CI)为效应指标；若结局指标评价工具不同，则选用标准化均数差(Standardized mean difference，SMD)并计算95%CI。采用χ2检验分析各研究间的统计学异质性，并结合I2定量判断异质性大小。若异质性检验P>0.1，I2≤50%，认为各研究间具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；如果P≤0.1，I2>50%，经判断无临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；若P≤0.1且无法判断异质来源，则不进行Meta分析，仅进行描述性分析[5]。当与其他文献的研究内容、研究方法、结局指标等差异较大时，仅进行描述性分析。Meta分析的检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义，并通过比较不同合并模型及逐一删除纳入研究进行敏感性分析，以判定结果的稳定性[6]。

2 结果

2.1文献检索结果 数据库初检出相关文献1 235篇，其中英文667篇，中文568篇，去除重复文献211篇，通过阅读题目和摘要初步排除研究类型、研究对象、干预措施明显不符合纳入标准的文献971篇，阅读全文复筛，排除非RCT、研究对象不符、研究内容不符、未提供结局指标数据的文献46篇，最终纳入7篇[7-13]。文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究的基本特征及质量评价 纳入的7篇文献[7-13]，均为中文文献，共纳入775例患者，其中试验组381例，对照组394例，纳入研究的基本特征，见表1。随机顺序的产生上，因4项研究[7,8,10,13]仅报道了“随机”二字，评价为不清楚；其余3项[9,11,12]均使用随机数字表法进行分组，评价为偏倚风险低。随机方案分配隐藏方面，7项研究均未报道，评价为不清楚。对研究对象及干预实施者施盲方面，7项研究均需要干预者直接对患者进行死亡教育干预，因此无法做到盲法，评价为高偏倚。对结果测评者施盲方面，7项研究均未报道，评价为不清楚。在结果数据的完整性、选择性报告研究结果以及其他偏倚上，7项研究均符合“偏倚风险低”的标准，7项研究的文献质量评价结果均为B级。纳入研究的质量评价，见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

2.3系统评价结果

2.3.1死亡教育对癌症患者焦虑的影响 有6项研究[7-11,13]评价了死亡教育对癌症患者焦虑的影响，其中3项[8-10]采用SAS，2项[11,13]采用POMS，共纳入575例患者。鉴于评估焦虑所用量表不同，使用SMD将研究结果标准化。异质性检验结果为P<0.01，I2=91%，各研究间存在异质性，排除临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：死亡教育组焦虑的改善优于对照组，差异有统计学意义，SMD=-1.64，95%CI(-2.28，-1.00)，P<0.01。进一步按照焦虑评价量表的不同进行亚组分析：3项研究[8-10]采用SAS，随机效应模型合并分析结果显示：死亡教育组焦虑的改善优于对照组，差异有统计学意义，SMD=-2.08，95%CI(-2.83，-1.32)，P<0.01，在该亚组中，去除郎晓慧[9]的研究后，I2从86%下降至0%，两组比较差异有统计学意义，SMD=-2.46，95%CI(-2.81，-2.11)，P<0.01，与Meta分析结果一致，对结果不造成影响；2个研究[11,13]采用POMS，随机效应模型合并分析结果显示：死亡教育组焦虑的改善优于对照组，差异有统计学意义，SMD=-1.04，95%CI(-1.30，-0.78)，P<0.01，见图2。研究[7]采用HAMA判断患者是否发生焦虑，以分数≥7分表示有焦虑，通过比较焦虑的发生率来评价死亡教育对癌症患者焦虑的影响，无法与其他研究合并后进行Meta分析，故仅进行描述性分析：在预死亡阶段肺癌患者的姑息护理中应用系统化死亡教育，试验组焦虑的发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

图2 死亡教育对癌症患者焦虑影响的Meta分析

2.3.2死亡教育对癌症患者抑郁的影响 有6项研究[7-11,13]评价了死亡教育对癌症患者抑郁的影响，其中3项研究[8-10]采用SDS，2项研究[11,13]采用POMS，共纳入575例患者。鉴于评估抑郁所用量表不同，使用SMD将研究结果标准化。异质性检验结果为P<0.01，I2=95%，各研究间存在异质性，排除临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：死亡教育组抑郁的改善优于对照组，差异有统计学意义，SMD=-1.65，95%CI(-2.57，-0.73)，P<0.01。进一步按照抑郁评价量表的不同进行亚组分析：3个研究[8-10]采用SDS，随机效应模型合并分析结果显示：死亡教育组抑郁的改善优于对照组，差异有统计学意义，SMD=-2.26，95%CI(-3.68，-0.85)，P<0.01；2项研究[11,13]采用POMS，随机效应模型合并分析结果显示：死亡教育组抑郁的改善优于对照组，差异有统计学意义，SMD=-0.77，95%CI(-1.02，-0.52)，P<0.01，见图3。研究[7]采用HAMD判断患者是否发生抑郁，以分数≥7分表示有抑郁，通过比较抑郁的发生率来评价死亡教育对癌症患者抑郁的影响，无法与其他研究合并后进行Meta分析，故仅进行描述性分析：在预死亡阶段肺癌患者的姑息护理中应用系统化死亡教育，试验组抑郁的发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3.3死亡教育对癌症患者生存质量的影响 纳入的7篇文献[7-13]均将生存质量作为干预效果的评价指标之一。共运用4种评价工具，其中5项研究[8-10,12-13]分别采用EORCT QLQ-C30和SF-36评价死亡教育对癌症患者生存质量的影响，得分越高表明生存质量越好，共纳入631例患者。鉴于评估生存质量所用量表不同，使用SMD将研究结果标准化。异质性检验结果为P<0.01，I2=85%，各研究间存在异质性，排除临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：死亡教育能够提高癌症患者的生存质量，差异有统计学意义，SMD=1.19，95%CI(0.74，1.63)，P<0.01。进一步按照生存质量评价量表的不同进行亚组分析：2个研究[8,10]采用SF-36，随机效应模型合并分析结果显示：死亡教育组生存质量的改善优于对照组，差异有统计学意义，SMD=1.61，95%CI(0.67，2.55)，P<0.01；3个研究[9,12-13]采用EORCT QLQ-C30，随机效应模型合并分析结果显示：死亡教育组生存质量的改善优于对照组，差异有统计学意义，SMD=0.92，95%CI(0.52，1.31)，P<0.01，在该亚组中，去除郎晓慧[9]的研究后，I2从71%下降至0%，两组比较差异有统计学意义，SMD=0.74，95%CI(0.51，0.97)，P<0.01，与Meta分析结果一致，对结果不造成影响，见图4。除上述5个研究外，1项研究[7]使用的FILC为得分越低表明生存质量越好，另1项研究[11]使用肿瘤患者生活质量评分量表，但仅提供各维度得分，未对量表总分进行描述，故对该2项研究进行描述性分析：死亡教育对提高癌症患者的生存质量有积极作用，试验组与对照组得分差异均有统计学意义(P<0.05)。

图3 死亡教育对癌症患者抑郁影响的Meta分析

2.4敏感性分析 为确保本次研究合并结果的可信性，采用比较不同合并模型以及将各结局指标的研究逐个剔除后所得合并效应量间的差异行敏感性分析，结果显示合并结果并无明显变化，提示Meta分析结果基本稳健。

图4 死亡教育对癌症患者生存质量影响的Meta分析

3 讨论

3.1死亡教育对我国癌症患者焦虑、抑郁的影响 我国大众受传统儒家思想的影响，忌讳谈死，一直强调生的意义，重在树立生命价值论，而对癌症患者来说，树立正确的死亡观，建立正确的认知和态度才能更好地接受死亡，有尊严地走完人生的最后一程[14]。根据不同国家和地区对不同分期癌症患者的调查显示，严重心理痛苦的发生率为20%～52%[15-16]，不同类型的癌症患者情绪障碍发生率为30%～40%[17]，且随着病情的恶化和治疗的进展，其焦虑、抑郁水平显著增加。这些负性情绪会对癌症患者产生明显的负面影响，包括降低治疗效果、延长住院时间、降低患者依从性、自我照护能力及生存质量等，还会使患者的生存时间缩短10%～20%[18]。在死亡教育过程中，医护人员通过与患者沟通，让患者理解医学的局限和可能，指导患者以科学、合理、辨证的观点看待死亡，引导患者人生回顾，寻找人生的意义，有助于缓解患者的负性情绪。基于7篇质量中等的RCT，本文结果提示：通过对癌症患者实施死亡教育可以缓解患者的焦虑、抑郁情绪，降低发生率。

3.2死亡教育对我国癌症患者生存质量的影响 在生存质量方面，本文结果提示：通过对癌症患者实施死亡教育可以提高患者的生存质量，与Wang等[19]癌症晚期患者进行生命回顾干预的系统评价结果一致。随着医学生物模式向生物-心理-社会模式转变，癌症患者生存质量的评价是临床研究的重点指标之一[20]。癌症患者由于承受着多方面的压力，生存质量处于中等或偏下水平[21]，死亡教育在对患者心理状况起积极作用的同时，通过预立医疗指示、家属教育等方法有助于减少不必要的医疗干预、提高社会支持水平，对提高癌症患者的生存质量也具有重要意义。

3.3本研究的局限性 (1)仅纳入7篇局限于医院癌症患者的中文文献，系统评价的规模及方法学受限，且无法绘制漏斗图，有存在发表偏倚的可能。(2)纳入研究质量偏低，大部分研究未描述随机分配方案的隐藏及盲法的实施，且研究对象及干预实施者的盲法难以实现，因此干预组结局指标的理想变化可能是参与者和研究人员霍桑效应的结果，从而影响本系统评价的可信度。(3)由于目前死亡教育还没有明确的定义，其表现形式不同，本次系统评价纳入的研究在病种、干预内容、介入时间、持续时间及评价时间等方面具有模糊性和差异性，可能是存在较大异质性的原因，对合并结果造成一定影响，因此，所得结论有待于用更高质量的研究来证实。

3.4我国癌症患者死亡教育的启示和展望 我国死亡教育直到20世纪80年代才被学术界关注，并且发展比较缓慢，至今仍然缺乏多中心、大样本、高质量的RCT，这启示我们：(1)死亡教育在以美国为首的西方多国以及日本、韩国等已形成较为成熟的学科体系，人群普及度高，而国内忌谈死亡的文化背景使得死亡教育缺乏广泛的社会支持和专业系统的教育模式，并且其实施者主要是肿瘤科护士，往往缺乏专业培训，承担着繁重的临床工作，可能会在一定程度上影响切实操作和干预效果。因此，探索出一条具有中国特色的死亡教育模式和完善的评价体系，加强死亡教育的全民参与度和多学科协作尤为重要。(2)本次纳入文献的研究对象基本处于疾病晚期或预死亡阶段，显然，晚期癌症患者身体和精神状况处于不断恶化的状态，其焦虑、抑郁及生存质量的改善是一个长期的过程，而本研究结果并不支持死亡教育的长期效果，因此，应形成连续性的干预模式，提早介入时间，将死亡教育贯穿疾病治疗的全过程，并进行远期干预效果评价的随访设计。(3)除考虑研究结果的临床实践指导意义，进一步对不同病种、干预内容、介入时间、持续时间及评价时间等因素进行专项研究以外，未来还有必要从卫生经济学角度探究死亡教育在成本效益方面的优势。(4)2019年2月，国家卫生健康委员会发布“国家卫生健康委办公厅关于开展‘互联网+护理服务’试点工作的通知”[22]，要求重点对终末期患者等行动不便的人群提供健康教育、安宁疗护等方面的护理服务，为死亡教育依托互联网进社区、进家庭迎来了春天，这将成为下一步研究的目标。

综上所述，死亡教育作为姑息护理的重要组成部分，可以改变癌症患者对死亡的态度，由对死亡怀有的焦虑、抑郁、不可预知感，转变为客观、正面的认识，用较为积极的心态面对死亡，发展与增进处理死亡相关事件的能力和技能，提高生存质量。但目前我国死亡教育仅限于经验性尝试或实验行为，区域特异性不明显，研究结论有待进一步验证完善。