推动证据向临床转化(九)证据临床转化过程中的障碍因素分析

张晓菊 胡雁 周英凤 邢唯杰 朱政 顾莺 陈瑜

(1.复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心 上海市循证护理中心，上海 200032；3.复旦大学附属儿科医院，上海 200032)

在推动证据临床转化的过程中，因医疗卫生保健机构条件的差异，资源分配各不相同，证据转化过程中总会遇到来自人力、物力、财力、文化、政策、制度等方面的因素影响证据的转化。开展障碍因素的评估和分析是克服障碍因素的重要前提，也是制定有效策略，并成功开展证据临床转化项目的关键步骤之一。在证据应用过程中，障碍因素分析法可分为2大类，一是以知识转化模式为指导，如渥太华研究应用模型、知识行动(KTA)框架、i-PARIHS模式等；二是结合质量管理方法中的品质管理工具，如鱼骨图分析法、SWOT分析法等。本文作为复旦大学循证护理中心证据临床转化方法学系列论文的第9篇，旨在详细阐述如何根据知识转化模式及借助品质管理工具进行障碍因素分析，在此基础上，提出推动证据临床转化过程中进行障碍因素分析的策略和建议。

1 以知识转化模式为指导的证据转化中障碍因素分析

1.1基于渥太华研究应用模型的障碍因素分析 渥太华研究应用模型(the Ottawa model of research use，OMRU)是由Logan和Graham[1]提出的一类知识转化模型，将研究应用视为每个关键因素间决策和行动的动态过程，阐述了对现有研究结果的应用过程。该模型[2-3]指出，在变革实践的前、中、后各个阶段，需进行评估、监控和评价。首先评估实践环境、潜在实践人员和以证据为基础的变革这3个要素中的阻碍或支持因素，即哪些因素会阻碍或促进变革在实践中的应用。然后制定合适的策略和实施计划克服这些障碍，或强化积极的促进因素。因此，变革的实施策略应根据具体情况来制定。

1.1.1实践环境的评估 组织环境是推动最佳护理实践的最重要因素[4]，实践环境不会是静态的，因此实践环境会对职业表现有促进或限制的作用[5]。影响研究应用的阻碍因素包括患者状况、社会文化、组织结构(政策、规章制度、工作量、资源设备、激励机制等)、经济和其他不可控因素[3]。基于研究的实践环境，应能够提供获得目前科学知识的途径，培养临床实践者评判性思维能力，使知识的应用最后对患者产生积极的效果[6]。

1.1.2潜在实践人员的评估 临床实践者、决策者和患者都可能是研究的潜在实践人员。证据潜在实践人员的利益各不相同，例如决策者会以社会或组织的优先级作为理解研究的背景，而临床实践者则考虑实施层面应具备的条件。因此，渥太华研究应用模式强调从潜在实践人员的角度理解和识别有可能会影响证据临床转化的所有科学或非科学的想法[1]。影响潜在实践者的因素主要包括认知、态度、知识/技能、关注点和目前的做法等[2]。当改变的措施需要真正实施时，必须考虑到最终执行者的意见，包括医护、患者和家属[7]。征求患者的支持对促进研究结果的实施来说举足轻重。同时，让不同观念的主导者支持研究有利于推动研究的理解和运用[8]。

1.1.3以证据为基础的变革的评估 拟定以证据为基础变革的实施计划是审慎的过程，是潜在实践人员们消极(限制)和积极(支持)观念间的抗衡。变革的属性，即其相对优势、相容性、复杂性、可观察性和可行性都会影响到变革的采用[2]。另外，变革开发者的可信任度和公开、透明的研究过程是至关重要的[9]。张晓菊等[10]运用渥太华研究模式开展经外周中心静脉置管(PICC)临床实践指南的应用，障碍和促进因素分析：(1)针对血管通路护理门诊环境(实践环境)进行评估：医院的资源设备(如消毒隔离执行情况、消毒液的使用、置管环境、技术设备等)、现行规章制度或流程、工作量和相关材料消耗量、其他科室的支持程度等。(2)针对管理者和PICC置管护士(潜在实践人员)进行评估：护士对现行PICC置管流程的认知、态度和执行情况，对目前国际上PICC相关技术发展的了解程度和关注度，指南应用将遇到的实际困难，管理层的支持和重视程度等。(3)对预实施的临床实践指南(以证据为基础的变革)进行评估：指南在医院的可行性、复杂性，有无增加应用者的工作量、护士的接受程度等。

1.2基于知识行动框架的障碍因素分析 知识行动框架(Knowledge to action framework，KTA)强调知识转化是一个动态、循环的过程，通过对知识的整合、传播及在实践中合理应用，提供更有效的保健服务，以改善健康状况及提高卫生系统绩效[11]。该模式将知识转化过程分为知识产生和知识应用2个环节。知识到行动的转化是动态过程，通过这个过程，将知识产生者(即科研人员)和知识应用者(即实践者)以一种合作和互动的方式形成一个整体，体现了从知识产生到应用的完整循环，为知识向实践的转化提供了一个清晰的概念框架[11]。知识应用是在计划行动理论指导下，促进知识向实践转化的变革过程，由7个步骤构成[11]：确定问题及解决问题所需知识，将知识引入当地情景，评估障碍因素，选择、裁剪、执行干预策略，监测知识应用，结果评价及维持知识应用。知识应用环节是一个循环、动态的过程，7个步骤相互影响，并受知识产生环节的影响。根据特定的临床情景裁剪后的证据在应用前，需要从不同层面包括组织层面、团队层面及个人层面(即利益相关人群，如实践者、患者及家属等)进行障碍因素的分析。刘佩玉等[12]在开展胰十二指肠切除术患者围手术期营养支持管理方案的构建与应用的研究中，运用KTA模式从证据因素、应用过程、组织管理、医务人员和患者个体因素进行了阻碍因素分析：(1)证据因素：部分条目临床应用不便捷。(2)应用过程：缺乏有效的团队组织和监管、缺乏培训和宣教、未持续推进合理的营养支持。(3)组织管理：管理体系缺乏营养支持流程、相关部分沟通不足；资源因素(医护人员配备不足、营养泵配备不足)；科室文化因素(无营养专业团队的指导、营养师与医生沟通不足)。(4)医务人员因素：各专业人员职责不明确；专业背景，专业水平存在差异；人格特质，部分人员不协助、办事迟缓；知识，对最佳证据不熟悉；态度，体验到营养支持的负面结局(结局期望)；高强度工作、证据临床转化增加复杂度(自我效能)；不愿接受新事物、怕增加工作负荷(动机)；缺乏对证据的认可，证据的普适性与临床的个体化治疗存在差异冲突(一致性)。(5)患者个体因素：不良预后、其他优先解决问题。

1.3基于健康服务领域研究成果应用的整合性行动促进框架的障碍因素分析 健康服务领域研究成果应用的整合性行动促进框架(Integrated-promoting action on research implementation in health services framework，i-PARIHS)是经PARIHS框架修订而来，其核心概念等式修订为 SI=Facn(I+R+C)。其中 SI 依然为证据的成功应用，Facn(facilitation)为促进；I(innovation)为变革内容；R(recipient)为接受者；C(context)为组织环境；数学符号 n 次方根可理解为“促进”这一核心元素的作用触及变革、接受者和组织环境的各个层面。i-PARIHS 对其概念等式中的核心元素解释为：证据是嵌入变革中的多维元素，由个人或团队在跨多层次的环境中实施，其中“促进”作为活性元素，评估、调整并整合入其他3个概念结构，促进证据成功应用于临床实践[13-14]。i-PARIHS框架指出在证据临床转化过程中，需分别对变革内容(I)、接受者(R)和组织环境(C)3方面进行障碍和促进因素分析。

1.3.1变革内容 变革指循证实践项目的重点或内容，包括变革团队的基础知识状况，证据来源、证据明确度、与引入情境的适配度(兼容性或竞争性)，变革的创新性，变革中可能遇到的障碍，变革的可试性和相对优势[13]。

1.3.2接受者 指将直接参与实践变革过程并受其影响的人员、提供支持者和患者[13]。针对该元素，变革促进者需要考虑的问题：首先，人们是否希望进行变革？是否积极接受新的想法？答案取决于目标群体的价值观、信念、对变革和新观念的接受度。其次，目标群体能否进行变革？这又取决于其是否具备正确的技能和专业知识，是否拥有足够的时间、资源和设备，是否有良好的学习氛围和团队协作能力，及是否能够得到上级领导的支持，是否拥有足够的领导力和权力对变革进行决策。变革促进者可采取的措施包括设定目标、建立共识、使用激励机制、利用项目管理方式、建立审查或反馈流程等，不断评估障碍并解决不同意见和矛盾，从而建设高效团队。

1.3.3组织环境

1.3.3.1现场环境 通常是指实施变革的最小单位，如病房、诊所。障碍和促进因素分析内容包括领导风格、团队文化、过去变革的经历，变革植入的机制，提供反馈的常规方法等。

1.3.3.2组织机构环境 指实施变革的医疗机构，从医疗机构优先事项的考虑、领导层和高层管理者对变革倡议的理解和支持，曾经变革和改善成功的历史，以及应对变革的能力等相关因素进行分析。

1.3.3.3外部环境 指实施变革单位所处的卫生保健系统，更广意义上的政策驱动、风俗等，以及激励措施、监管体制以及不同组织机构间的网络和关系。

Williams等[15]运用i-PARIHS框架为先天性代谢异常患者提供营养管理改进措施，证据临床转化过程中的障碍和促进因素：(1)变革内容，70%以上机构实行患者24 h内转诊至新陈代谢小组(包括代谢营养师评估)的机制、部分机构临床工作人员无法直接获取患者特殊饮食和医疗管理计划。(2)接受者，专业人员未提供个性化高能量饮食和代谢配方、各医疗机构为患者提供饮食和配方的宣教及咨询渠道。(3)组织环境：当地医疗机构网站为所有成年患者提供终身代谢照护服务、循证实践实施场所未向患者提供饮食电话咨询服务。

2 应用品质管理工具开展障碍因素分析

2.1鱼骨图(Cause & effect/fishbone diagram) 又名特性因素图，是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图[16]。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。在鱼骨图分析法中通常运用4M1E或5M1E因素进行全方位的障碍因素分析。4M1E因素分析法是较常用的障碍因素分析法，包括人(Man)、机(Machinery)、料(Material)、法(Method & Rule)、环(Environment)5大因素，分析这些因素对开展证据临床转化项目的影响。人，指本次证据临床转化项目的实践者或潜在实践者，包括人力资源是否充足，管理层、患者、家属、临床医生、护士及其他相关科室成员的知识、态度、行为、技能等是否达到标准。机，通常是指相关软件或硬件设备的支持程度，例如信息管理系统、血管超声引导系统、外周静脉显像仪、抗血栓压力泵等。料，是指相关物资、耗材是否充沛，如无菌耗材、静脉留置针、宣传资料等。法，是指法律法规、政策，医疗机构、科室或病房的制度、流程、常规、培训方案等是否完善，并符合证据临床转化项目的要求。环，即内部和外部环境因素，常常包括病房、科室的组织文化，管理层的支持程度，以往开展证据临床转化项目的经验以及政策导向等。5M1E是在4M1E的基础上增加了测量(Measurement)，即测量时采用的方法是否正确、标准。如成磊等[17]在提升早产儿出院家庭准备度的最佳循证实践项目中，进行障碍根源分析并绘制成鱼骨图。(1)人：早产儿人数多且病情不稳定；家属缺乏相关知识、坐月子传统阻碍母亲参与；护士缺乏专业培训、缺乏专业护理人员、护士与家属沟通不足。(2)机：缺乏母亲泵奶机器、缺乏宣教视频播放设备。(3)料：缺乏宣传海报、缺乏宣传手册。(4)法：缺乏需求、能力和宣教效果的评估流程；缺乏照顾者进入病房参与式照顾的宣教流程。

2.2SWOT分析 SWOT分析法(SWOT Analysis，也称TOWS分析法、道斯矩阵)即态势分析法。 20世纪80年代初由美国旧金山大学的管理学教授韦里克提出，经常被用于企业战略制定、竞争对手分析等场合[18]。SWOT分析模型,包括分析相关机构或开展项目的优势(Strengths)、劣势(Weaknesses)、机会(Opportunities)和威胁(Threats)。因此，SWOT分析一般用于相关机构或开展项目的内外部条件各方面内容进行综合和概括，进而分析组织的优劣势、面临的机会和威胁。通过SWOT分析，可以帮助相关机构把资源和行动聚集在自己的强项和有最多机会的地方，从而使策略变得明朗。目前国内外运用SWOT分析进行临床循证实践项目相对较少，胡力云等[19]对我国开展循证护理实践进行了SWOT 分析，可供参考：内部优势包括循证护理与证据紧密结合、重视患者主观意愿、合理利用医疗资源、促进护理学发展；劣势有循证医学自身缺陷、国内循证资源匮乏、文献质量堪忧；外部机遇包括国家出台支持政策、国外循证护理发展成熟；挑战有护士循证水平低、循证护理教育开展不足、护理人员短缺、护患关系紧张、科室人员配合度差。

3 小结

在障碍因素分析的过程中，收集资料可采用的方法包括定性或定量法，例如问卷调查、关键知情人访谈、观察法等。证据临床转化的障碍因素分析应根据具体的临床情景具体分析，即相同的主题在不同的单位或科室开展证据临床转化，其障碍因素应存在差异。

总体来说，适合证据临床转化过程中障碍因素分析的理论框架和质量工具较多，另外还包括变革理论、Rosswurn和Larrabee循证实践变革模式等[20]。但无论采取哪种方法，障碍因素分析应覆盖以下几个层面[21-22]。(1)证据(指南)层面：比如证据可用性、可信度、兼容度、易理解性/复杂性、易于实现等。(2)利益相关者层面，比如管理者、护士、医生、检验科工作人员、康复科工作人员、患者等，评估利益相关者对指南推荐意见以及整个指南应用项目的了解程度(知识)、支持程度(态度)、技能以及患者偏好等。(3)系统层面，包括人力、硬件设施、软件设施、财力、组织文化、流程、规范、资源等方面的因素。