我国住院患者身体约束管理现状分析

景孟娟 闫凡 宋葆云 李黎明

(河南省人民医院，河南 郑州 450003)

身体约束是指通过物理或机械性设备、材料或工具，以达到限制患者自由活动或阻止患者上肢接近自己身体的目的，常被用于保护患者安全、防止意外事件的辅助性医疗护理措施[1-3]。然而，越来越多的研究发现，过度身体约束或不恰当的身体约束将招致更为严重的不良后果，如烦躁、焦虑和恐惧等不良情绪反应[4]，神经损伤、皮下瘀斑和皮肤损伤等身体伤害[5-7]。且身体约束并不能降低非计划拔管率[7-8]，这使人们对身体约束提出了更多质疑。有研究[9]证实，规范化的身体约束管理能够提高医嘱开具比例及正确率、降低身体约束率，同时不增加非计划拔管事件的发生。由于我国目前尚无统一的住院患者身体约束实施标准或指南，缺乏切实可行的管理体系，以及对身体约束重点环节的监管，导致住院患者身体约束率普遍较高[8,10]。鉴此，本研究通过对二、三级医院护理单元进行调查，以了解我国住院患者身体约束管理现状，旨在为我国住院患者身体约束护理实践标准的制定提供依据，进而规范住院患者身体约束的护理实践。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2019年1月6-10日进行数据收集，全国共12个省份、21 152名临床护士参与此次调查，其中护士长2 408人完成了住院患者身体约束管理现状部分的调查。本研究排除乡镇卫生院、社区医院等医疗单位，并排除手术室、儿科、精神科等科室。为确保每个护理单元仅1名护士长填写问卷，通过地区、医院、科室等信息进行匹配，采用SPSS随机选择个案保留其中1份问卷，最终共有2 021名护士长纳入分析。研究对象筛选流程图，见图1。

图1 研究对象筛选流程图

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查表 自制一般资料调查表，包括性别、年龄、文化程度、职称、职务、聘用形式、参加工作年限，所在医院类别、等级，所在科室类别等。

1.2.1.2临床护士对住院患者身体约束现状调查问卷 在大量查阅国内外相关文献及指南[12-15]的基础上自行设计，并经多名临床专家审阅讨论后定稿。该问卷对住院患者身体约束评估管理现况(身体约束前是否评估、是否使用评估工具、评估实施者)、住院患者身体约束告知的管理现状(身体约束前是否告知、是否签署书面知情同意书、告知实施者)、住院患者身体约束实施的管理现状(身体约束医嘱、身体约束工具分类、身体约束护理记录)、住院患者身体约束质量管理体系现状(身体约束流程、身体约束质量评价标准、是否纳入护理质量检测指标)4方面问题进行调查。

1.2.2资料收集方法 本研究采用问卷星软件发放和回收电子问卷，并采用统一性指导语说明填写要求，由护士长填写，并将问卷连接逐级发送临床护理人员进行填写，问卷不显示个人姓名及单位名称。与传统问卷调查方式相比，在线问卷大大延伸了数据来源范围，且避免了现场调查所引起的报告偏倚，确保了答卷数据的真实性。通过后台筛选，选择职务为“护士长”的调查问卷进行分析。

1.2.3质量控制 为保证答卷的有效性，对每个问题进行设置(如逻辑错误提醒)。同时进行问卷设置，即同一个IP地址、同一台电脑、同一用户名都只能填写一次。数据整理阶段，通过系统自动筛选和进一步的人工排查，删除填写问卷时间小于最低限制者，并由陷阱题规则排除随意填写者，从而确保了数据的完整性和有效性。

1.3统计学方法 采用SPSS 25.0进行数据整理及分析。该研究均为计数资料，采用频数、百分率进行统计描述，组间比较采用χ2检验。检验标准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1研究对象的一般资料 共调查2 021名研究对象，其中女2 001名(99.0%)，男20名(1.0%)，来自综合医院1 888人(93.4%)，三级医院护理管理者1 377名(68.1%)，二级医院644名(31.9%)，调查对象一般资料，见表1。

表1 调查对象的一般资料(n=2 021)

2.2住院患者身体约束评估的管理现状 本研究结果显示，有1 896(93.8%)个护理单元规定在住院患者身体约束前进行评估，其中1 132(59.7%)个护理单元使用约束评估工具，835(44.0%)个护理单元评估实施者为护士，1 048(55.3%)个护理单元为医生和护士共同评估。除评估实施者在不同科室间差异有统计学意义(χ2=35.957，P<0.001)外，其余各变量在医院类别、医院级别、科室类别的组间比较均无统计学意义。见表2。

表2 住院患者身体约束评估的管理现状 n(%)

2.3住院患者身体约束告知的管理现状 被调查的护理单元中有1 973(97.6%)个护理单元在身体约束前有执行告知的要求，其中1 609(81.6%)个护理单元规定签署书面知情同意书，939(47.6%)个护理单元的告知实施者为护士。进一步分析可知，三级医院身体约束告知、签署书面知情同意书情况较二级医院好，差异有统计学意义(P<0.05)。不同科室间签署书面知情同意书及告知执行者差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 住院患者身体约束告知的管理现状 n(%)

2.4住院患者身体约束实施的管理现状 在身体约束实施过程中，1 168(57.8%)个护理单元要求开具身体约束医嘱，其中综合医院高于专科医院(P=0.048)；1 120(55.4%)个护理单元规定使用专用约束工具，三级医院专用约束工具的使用率高于二级医院(P<0.001)；1 793(88.7%)个护理单元有身体约束护理记录，其中综合医院、三级医院对约束记录的管理现状分别好于专科医院和二级医院。见表4。

表4 住院患者身体约束实施的管理现状

2.5住院患者身体约束质量管理体系现状 本研究结果显示，有身体约束流程、身体约束质量评价标准的护理单元分别为1 404(69.5%)个和1 131(56.0%)个，其三级医院所占比例均显著高于二级医院(P<0.05)；有1 191(58.9%)个护理单元将身体约束纳入护理质量检测指标体系中，不同医院级别间比较差异有统计学意义(P<0.001)；3项指标在不同科室间差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 住院患者身体约束质量管理体系现状

3 讨论

3.1我国住院患者身体约束管理现状不容乐观 2016年“住院患者身体约束率”被我国护理质量控制中心列入《护理敏感质量指标实用手册》[11]，首次将其作为衡量护理服务质量指标之一，旨在从管理层面规范对身体约束的临床实践。本调查结果显示，我国二、三级医院在住院患者身体约束管理中对评估率、告知率的规定虽然已在90%以上，但仍未达到全覆盖，而书面知情同意书签署率、约束医嘱开具率及专用约束工具使用率的规定仍然较低。护理管理现状能直接反应护理操作的执行现状，本研究从管理的角度解释了目前我国临床身体约束存在问题的根本原因之一。有调查[10,12-13]结果表明，临床身体约束执行中，书面知情同意书签署率、约束医嘱开具率及专用约束工具使用率均较低。另一方面，通过规范护理管理行为能够提高临床护理质量。冯志仙等[9]将规范化身体约束管理应用于ICU患者中，并取得良好效果，结果显示通过规范化身体约束管理，可明显减低ICU患者身体约束率，减少患者因约束引起的伤害，又能确保患者安全。本研究结果提示，我国住院患者身体约束护理实践中仍存在诸多问题，此项护理实践丞待规范，护理管理者应针对暴露的问题做出积极改进，加强关于身体约束的管理工作，实施各环节的监管，切实维护患者利益，改善身体约束的实施现状。

3.2我国住院患者身体约束质量管理体系尚不完善 健全的身体约束的质量管理体系应包括建立规范化的约束流程，质量控制与评价等。身体约束质量管理体系现状调查结果显示，仅有69.5%的科室有身体约束流程，56.0%的科室有身体约束质量评价标准，不足60%的科室将身体约束作为护理质量检测指标。于思淼等[14]指出，建立健全身体约束的质量管理体系，建立切实可行的身体约束质量评价体系，明确其护理实践中重点环节监测指标，可减少身体约束实施过程中的不规范操作。护理管理者应建立健全身体约束护理质量管理体系，有利于管理人员及时发现护理实践操作中存在的问题或潜在风险因素，并针对具体问题加以改进，进一步提升科室管理水平与工作质量。

3.3应加强二级医院住院患者身体约束的管理 身体约束前告知、签署书面知情同意书、使用专用身体工具、护理记录，以及身体约束管理体系等多项指标均显示，我国二级医院对身体约束的管理现状较三级医院差(P<0.05)。这可能由于二级医院受管理信息、教育信息等资源的局限，接触有关住院患者身体约束先进的管理理念、临床实践等机会较少。目前国内有关院住院患者身体约束的研究也多集中于三级医院，对二级及以下医疗机构的现状鲜有报道，这也间接导致对二级医院住院患者身体约束管理现状的忽视。提示二级医院护理者应加强科室对患者身体约束的管理，可通过拓展学习渠道、增加教育资源等途径获取国内外先进的患者身体约束的管理理念，建立质量管理体系，规范化落实临床实践。

综上所述，虽然我国我国二、三级医院在住院患者身体约束管理中，约束评估、告知及实施过程的管理现状不容乐观，质量管理体系尚不完善，其中二级医院尤为突出。制定我国统一的住院患者身体约束护理实践标准势在必行，各个医院应据此制定切实可行的身体约束管理体系，以加强对身体约束重点环节的监管，确保患者安全。