双重任务训练对亚急性期脑卒中患者功能的影响

付雨桐，李彦南，孙 雨，祝 畅，何 影，杨 志，姚黎清

（昆明医科大学第二附属医院康复医学部，云南昆明 650101）

双重任务训练（dual task，DT）是指两个目标不同的任务同时执行，指在保持姿势控制的同时，进行两种运动和/或认知活动的训练。卒中后患者常伴随不可逆性的神经功能缺陷，可导致躯体、认知、心理等多项功能障碍，影响生活质量，甚至生活不能自理从而很难重返社会[1-5]。单一任务训练效果有限且时间漫长。DT 训练中认知功能和运动功能之间的相互促进作用被认为是改善患者整体功能的必要条件，是实现卒中患者康复目标的重要因素[6]。亚急性期是脑卒中患者恢复功能的关键时期，但是目前关于脑卒中患者DT 训练的研究并没有统一标准，DT 训练对脑卒中亚急性期患者的作用尚不明晰。本研究旨在进一步验证DT 训练对于脑卒中亚急性期患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018 年4 月至2020 年1 月在昆明医科大学第二附属医院康复医学部的门诊及住院部亚急性期脑卒中患者30 例。随机分配在DT 组15 例，受试者平均年龄为（52.27±12.7）岁，平均发病时间为（1.88±0.97）月，男12 例，女3 例；7 例是出血患者，8 例是梗塞患者；病灶位于左侧有11 例，位于右侧4 例。认知功能平均得分（24.3±3.18）分，平衡功能平均得分（36.87±5.25）分。ST 组15 例，受试者平均年龄为（50.73±13.38）岁，平均发病时间为（2.24±1.41）月，男10 例，女5 例。6 例是出血患者，9 人是梗塞患者。病灶位于左侧有9 例，位于右侧6 例，认知功能平均得分（24.00±3.16）分，平衡功能平均得分（36.67±8.2）分。实验组与对照组受试者基本信息见表1。两组的年龄指标、发病时间、性别、脑卒中类型、认知、平衡的基线水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组各项条件均具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）参照《中国脑血管病防治指南》[7]，由专业神经科医师根据患者临床症状和影像学检查（MRI 或CT）确诊；（2）年龄大于18 岁；（3）首次发病；（4）发病时间大于1 个月小于6 个月；（5）患者意识清楚；（6）无其他颅内病变及精神疾病；（7）能够理解并遵从治疗师的指令；（8）MMSE≥21 分；（9）BBS≥20；（10）受试者同意参加实验并签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）严重的未校正的视听觉障碍；（2）严重的肌肉骨骼疾病（如截肢）；（3）严重的心血管疾病以至于影响参加运动训练；（4）失语症; （5）既往患其他脑部疾病或有脑部手术史。

1.4 治疗方法

30 名受试者随机分配到DT 训练和ST 训练组。在干预前后，所有患者训练耐受性良好，没有不良事件或疲劳对康复训练产生负面影响。

受试者的治疗频率为6 次/ 周，40～50 min/次，总计3 周（住院周期）。常规的物理治疗主要为ST 的康复训练，包括：转移、肌力、牵伸、平衡、协调、步态训练等。

DT 训练的内容包括：运动计划由热身及主要运动组成。

热身活动主要为全身各个节段的伸展运动，头颈部、躯干、上肢和下肢的徒手及借助一定的辅助工具进行拉伸，大概持续10 min 的时间。

主要运动包括主要任务和次要任务，主要任务采用步行或平衡训练，次要任务采用上肢运动或认知训练。训练内容根据双重任务训练手册选择，由治疗师根据患者表现，调整训练难度级别。本研究的实验组受试者进行DT 训练的图片，见图1，图2。

表1 实验组与对照组受试者基本信息［n（%），（）］Tab.1 Basic information of subjects in the experimental group and control group ［n（%），（）］

表1 实验组与对照组受试者基本信息［n（%），（）］Tab.1 Basic information of subjects in the experimental group and control group ［n（%），（）］

图1 受试者进行运动-认知DT 训练Fig.1 Subjects underwent movement-cognitive DT training

1.5 效果评价

（1）简易智力状况检查法MMSE，对脑卒中患者进行认知障碍初筛；（2）FMA 用于评估脑卒中后患者的运动功能情况平衡功能评估；（3）Berg平衡量表用于评价脑卒中患者的平衡；（4）MBI评价独立生活能力水平；（5）HAMD 评定抑郁状态。

1.6 统计学处理

采用IBM SPSS Statistics23.0 软件进行数据整理与分析。分类资料采用例数表示，分类资料间比较采用卡方检验。计量资料服从正太分布用均数±标准差表示，同组治疗前后比较用配对t检验，两组间比较用独立样本t检验。检验水准α＝0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

图2 受试者进行运动-运动DT 训练Fig.2 Subjects'exercise -exercise DT training

2 结果

2.1 受试者训练前基线水平

DT 实验组运动功能平均得分（78.07±8.56）分，改良生活指数平均得分（66.67±9.76）分，抑郁水平平均得分（4.97±2.15）分。

ST 对照组运动功能平均得分（74.73±10.11）分，改良生活指数平均得分（66.33±10.62）分，抑郁水平平均得分（2.87±1.64）分。

各组经统计分析均得（P>0.05），得出两组的认知功能、平衡功能、运动功能、日常生活活动能力和抑郁情绪的基线水平比较差异无统计学意义，说明两组各项条件均具有可比性，见表2。

表2 实验组与对照组受试者训练前得分比较［（），分］Tab.2 Baseline levels of subjects in the experimental group and control group before training ［（），scores］

表2 实验组与对照组受试者训练前得分比较［（），分］Tab.2 Baseline levels of subjects in the experimental group and control group before training ［（），scores］

2.2 实验组与对照组训练前后研究结果

2.2.1 治疗前后两组认知功能比较两组患者训练后认知功能评分均高于治疗前（P<0.01），但是训练后两组之间比较无统计学意义（P>0.05），差值无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.2.2 治疗前后两组平衡功能比较两组患者训练后平衡功能评分均高于治疗前（P<0.05），训练后两组比较有统计学意义（P<0.001），且DT组高于ST 组，差值有统计学意义（P<0.001），见表4。

2.2.3 治疗前后两组运动功能比较两组患者训练后运动功能评分均高于治疗前（P<0.001），训练后两组比较有统计学意义（P<0.05），且DT 组高于ST 组，差值有统计学意义（P<0.01），见表5。

2.2.4 治疗前后两组日常生活活动能力比较两组患者训练后日常生活活动能力均高于治疗前（P< 0.001），训练后两组比较有统计学意义（P<0.05），且DT 组高于ST 组，差值有统计学意义（P<0.01），见表6。

2.2.5 治疗前后两组抑郁水平比较两组患者训练后抑郁水平均低于治疗前（P<0.001），训练后两组比较无统计学意义（P>0.05），差值无统计学意义（P>0.05），见表7。

表3 两组受试者训练前后认知功能（MMSE）评分比较［（），分］Tab.3 A comparison of cognitive function (MMSE) scores between the two groups before and after training［（），scores］

表3 两组受试者训练前后认知功能（MMSE）评分比较［（），分］Tab.3 A comparison of cognitive function (MMSE) scores between the two groups before and after training［（），scores］

表4 两组受试者训练前后平衡功能（BBS）评分比较［（），分］Tab.4 A comparison of balance function (BBS) scores between the two groups before and after training［（），scores］

表4 两组受试者训练前后平衡功能（BBS）评分比较［（），分］Tab.4 A comparison of balance function (BBS) scores between the two groups before and after training［（），scores］

表5 两组受试者训练前后运动功能（FMA）评分比较［（），分］Tab.5 A comparison of FMA scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表5 两组受试者训练前后运动功能（FMA）评分比较［（），分］Tab.5 A comparison of FMA scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表6 两组受试者训练前后日常生活活动能力（MBI）评分比较［（），分］Tab.6 A comparison of MBI scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表6 两组受试者训练前后日常生活活动能力（MBI）评分比较［（），分］Tab.6 A comparison of MBI scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表7 两组受试者训练前后抑郁水平（HAMD）评分比较［（），分］Tab.7 A comparison of HAMD scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表7 两组受试者训练前后抑郁水平（HAMD）评分比较［（），分］Tab.7 A comparison of HAMD scores between the two groups before and after training ［（），scores］

3 讨论

本研究使用Berg 平衡量表评价受试者平衡功能，发现两组的平衡功能提高均有统计学意义，且DT 训练组卒中患者平衡分数的改善优于ST 训练组（P<0.001）。虽然ST 组也能改善平衡功能，但是结果表明DT 组效果更优。因为DT 训练能够更好地在真实场景中选择动作，丰富的环境和场景诱导的神经可塑性对中枢神经系统的结构和功能的影响更有益[8]，可诱导中枢神经系统发生可塑性[9]，促进个体的个性化训练。本研究的平衡训练通过综合视觉、体感和前庭系统之间的复杂交互作用，控制不同身体节段之间的关系，以及利用与重力、身体和有关的空间环境，增加难度。根据受试者所需的行为和认知需求与不同的认知域的认知任务相结合。使用所有认知域可能为患者提供更准确的日常生活表征，更准确地促进卒中患者的认知和平衡缺陷及其相互作用[10]。因此可通过强化的、以任务为导向的DT 训练来提高感觉、平衡和认知技能，促进运动学习策略，并优化康复过程。

本研究两组受试者训练后FMA 评分与训练前相比均有改善（P<0.05），不可否认，ST 训练对卒中的运动功能有效改善，但是DT 训练更具优势。因为ST 运动训练通常是是高度重复和单调的，导致个人动机降低，对康复计划的遵从性降低[11]，对于患者的运动表现改善效果有限。因此，DT 训练干预措施以促进中风后认知和运动功能的同步恢复就更加重要[12]，且更丰富的环境下有利于促进皮质重塑的速度与技能习得的速度[13]。通过DT 训练，在步行、跨越障碍物的同时，增加上肢的抛接球运动、认知需求等多项任务，为患者尽量营造真实生活中的步行环境，能够提高患者与环境的互动效果，增强训练的动机水平[14]，保持在复杂环境中执行技能所需的灵活性，从而可提高患者的运动功能水平。

综上所述，亚急性期的脑卒中患者进行DT 训练后，受试者的平衡功能、运动功能及生活能力的提高优于ST 训练，该结论对临床脑卒中患者选择DT 训练提供重要依据，值得推广使用。当然本研究也有值得进一步优化的地方，未来可进一步开展多中心、大样本的资料；DT 训练对脑卒中患者的效果也需要长期观察，延长至慢性期；DT 训练对其他神经疾病的疗效也值得探究。