不同手术方式对老年阑尾炎患者凝血和纤溶系统的影响

沈学香 周君

(1绍兴市中医院普外科，浙江 绍兴 312000；2嘉兴市中医医院普外科)

随着我国人口老龄化逐渐加重，老年阑尾炎的发病率不断上升〔1〕，资料显示，我国老年阑尾炎患者的发病率约4%〔2〕。手术行阑尾切除是治疗阑尾炎的主要手段。近年来，腹腔镜手术以创伤小、并发症少、住院时间短等优点已经广泛应用于阑尾炎手术中。随着腹腔镜手术的广泛应用，出现了许多关于腹腔镜术后下肢深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PTE)形成的报道，而对腹腔镜手术可增加患者术后高凝状态各家观点不一〔3～5〕。在普外科，阑尾炎手术相对于其他腹部手术，在手术时间、创伤等方面均相对较小，临床关于腹腔镜下阑尾切除术(LA)和开腹阑尾切除术(OA)对患者术后凝血和纤溶系统的影响及术后DVT形成情况的研究报道较少。老年患者由于高龄、基础疾病、炎症刺激等血栓高危因素，其围术期凝血、纤溶系统指标监测和手术的安全性更应得到临床医护人员的重视。本研究通过探讨LA、OA对老年患者各项凝血指标的影响、术后DVT发生情况并进行比较，进而评估和比较两种手术方式的安全性，为临床手术方式选择和术后DVT防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取绍兴市中医院2015年10月至2018年10月普外科收治的老年阑尾炎患者80例，按照随机数字表法分为腔镜组与开腹组，各40例。腔镜组男23例，女17例，年龄65～88岁，平均年龄(71.89±4.45)岁，其中合并高血压33例，合并下肢静脉曲张6例，合并冠心病10例，合并高脂血症17例，合并糖尿病16例；开腹组男21例，女19例，年龄67～85岁，平均年龄(72.32±3.75)岁，其中合并高血压35例，合并下肢静脉曲张8例，合并冠心病12例，合并高脂血症15例，合并糖尿病17例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准并获得患者家属同意并签字。纳入标准：(1)病情符合阑尾炎的诊断标准，并确诊〔6〕；(2)患者年龄≥65周岁；(3)无凝血功能障碍；(4)术前下肢深静脉B超显示均无下肢深静脉血栓形成。排除标准：(1)既往有血栓形成史、6个月内有腹部手术史及有血栓形成危险因素者；(2)近2 w促凝及抗凝药物使用史者；(3)肝、肾功能不全、精神障碍、意识不清者；(4)有麻醉和手术的禁忌证者。

1.2方法 两组患者术前半小时均行血常规、生化、凝血功能、肿瘤指标、心电图、腹部B超、双下肢深静脉血管B超、胸片等常规检查，严格控制血压及血糖。腔镜组：全麻后于患者脐下缘做长约1 cm切口，插入气腹针，置10 mm Trocar，建立气腹，再于脐旁右锁骨中线处置孔，置入10 mm Trocar为主操作孔。在腹腔镜直视下行阑尾切除并探查腹腔是否合并其他病变，从操作孔取出阑尾，检查无出血后关闭气腹，退出腹腔镜，缝合各切口；开腹组：全麻后于患者右下腹或麦氏点做4～6 cm切口，寻找阑尾后游离阑尾系膜，结扎阑尾动脉，双重结扎阑尾根部，切除阑尾，碘伏消毒并荷包缝合阑尾残端，检查无出血，逐层关腹，包扎切口。两组术中、术后均予抗感染治疗。

1.3观察指标 分别于术前0.5 h、术后24.0 h、72.0 h抽取两组患者空腹肘静脉血2 ml，以0.2 ml枸橼酸钠抗凝，3 000 r/min离心10 min，分离血清，采取凝固法检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)情况，采取酶联免疫吸附双抗体夹心法检测患者D-二聚体(D-D)含量；采用XS-1000i全自动血液分析仪检测血小板(PLT)。术后72 h两组患者均行下肢深静脉超声检查，监测两组患者术后DVT情况。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行χ2检验、t检验及方差分析。

2 结 果

2.1凝血和纤溶系统指标变化 两组术前0.5 h各项凝血指标及两组术后24.0 h、72.0 h PT与术前0.5 h比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后24.0 h APTT均较术前0.5 h明显降低(P<0.05)，两组相比，术后24.0 h、72.0 h APTT差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后24.0 h、72.0 h FIB、D-D均较术前0.5 h显著升高，腔镜组术后24.0 h、72.0 h FIB、D-D均显著低于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后24.0 h、72.0 h PLT均较术前0.5 h显著降低(P<0.05)，两组相比，术后24.0 h、72.0 h PLT差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术前、术后各项凝血和纤溶系统指标变化比较

2.2DVT发生情况 腔镜组、开腹组术后DVT发生率分别为10.0%(4/40)、7.5%(3/40)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

DVT作为腹部手术常见并发症，其发生与血液高凝状态、静脉血流淤滞、血管内皮损伤因素相关〔7〕。由于DVT早期临床症状和体征并不明显，而其导致的PTE死亡率高〔8〕，因此老年患者作为血栓疾病的高发人群，围术期凝血系统的变化、DVT形成风险应该成为今后临床医护人员关注的重点之一。

FIB是经肝脏合成的一种血浆糖蛋白，是血浆中含量最高的凝血因子，人体内凝血活酶的活性与FIB含量有直接联系，因此也是导致血栓发生的危险因素，在临床上FIB可作为人体高凝状态和纤溶亢进的分子标志物〔9〕。D-D是纤维蛋白单体在活化因子的作用下形成稳定的交联纤维蛋白，而后经纤溶酶降解的产物，是反映机体血管内凝血状态最敏感的标志物，其含量的升高时常提示继发性纤溶活性的增强〔10,11〕。

本研究说明腹腔镜手术和开腹手术在术中均激活了机体的凝血纤溶系统，机体凝血、抗凝系统动态平衡被打破，患者术后均处于相对高凝状态，且同一时间点腹腔镜组术后D-D、FIB水平均显著低于开腹组，说明LA对患者凝血功能影响更小。在一项包括138 695例胃肠道良性病变手术单因素分析的研究中，包括胆囊切除术、阑尾切除术、脾切除术及抗反流术，均提示腹腔镜术后静脉血栓发病率低于开腹手术(P<0.05)〔12〕，与本研究结果一致。分析其原因，考虑不排除老年患者由于脏腑功能下降，疼痛等体征反应减弱，阑尾炎确诊时间较长，病情往往较重，开腹手术由于术中视野较腹腔镜手术差，手术难度相对较大，导致手术时间、创伤较大从而对患者的凝血功能影响更大。

PT与APTT分别是人体外源性与内源凝血系统功能的敏感指标，间接反映机体的凝血纤溶变化。本文结果说明腹部手术对外源性及内源性凝血途径的影响有限，这与姜亚静等〔13,14〕研究结果一致。PLT是由骨髓成熟的巨核细胞胞质脱落而成，超过半数血小板在外周血循环中，剩余部分则储存于脾中。但当机体发生感染时，机体可通过单核巨噬细胞激活生化免疫功能并释放肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1、血小板激活因子等生物活性物质，从而促进血小板的大量释放〔15〕，随着阑尾即炎症源头的切除，术中、术后使用抗生素消炎治疗，患者炎症得以控制，炎症刺激逐渐减弱。另外，两组PLT术后较术前均下降也可能与手术出血参与凝血止血消耗和稀释性血小板减少有关。本研究得出，LA较OA对患者凝血功能影响更小，但术后DVT发生率却较高，考虑为LA患者因术中特殊体位〔16〕及CO2气腹压迫致血液回流受阻，患者全身麻醉，下肢肌肉松弛，肢体血流缓慢，静脉血淤滞〔17〕、内皮细胞损伤；CO2气腹产生的高碳酸血症使血黏度增加，血液流速减慢等因素致血栓形成。

综上所述，对于老年阑尾炎来讲，两种术式都对患者凝血和纤溶系统产生明显影响，术后处于高凝状态，易导致DVT形成。虽然腹腔镜手术比开腹手术对凝血功能影响较小，但其引起DVT的发生率不容小觑，术中应控制气腹压力，必要时采取物理预防及抗凝措施。本研究尚有很多不足之处，由于DVT辅助检查存在假阳性、假阴性，临床应进一步扩大样本量，术后增加监测时间，对术后远期DVT形成情况进行观察并比较，从而更好地为老年阑尾炎术后DVT防治提供参考依据。