氧化亚氮吸入镇痛在肩关节脱位手法复位手术中的应用效果

闫山英 张新计 李海婷 张晓飞 曹秀芬

手法复位手术是治疗肩关节复位的主要方式，但复位过程中可造成剧烈疼痛，不仅增加患者痛苦也影响复位效果[1,2]。目前，临床常采用肌间沟臂丛神经阻滞作为麻醉方法，但容易受到患者体位、定位等因素影响导致阻滞不完全甚至手法复位失败[3]。近年来，氧化亚氮吸入镇痛已经逐渐应用于外科手术镇痛镇静中[4]。本研究初步探讨氧化亚氮吸入配合利多卡因局部麻醉在肩关节脱位手法复位手术中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2019年10月于河北省张家口市第五医院接受手法复位治疗的肩关节脱位患者70例为研究对象，其中男40例，女30例；年龄20～64岁，平均(41.69±5.32)岁；体重42～76 kg，平均(64.12±6.87)kg；ASA分级：Ⅰ级52例，Ⅱ级18例。70例患者随机分为对照组和试验组，每组35例。对照组中男21例，女14例；年龄20～62岁，平均年龄(41.12±5.09)岁；体重44～74 kg，平均(63.87±6.12)kg；ASA分级：Ⅰ级23例、Ⅱ级12例。试验组中，男19例，女16例；年龄22～64岁，平均年龄(43.30±5.65)岁；体重42～76 kg，平均(64.55±6.47)kg；ASA分级：Ⅰ级25例、Ⅱ级10例。2组年龄、性别比、体重、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：①影像学检查符合肩关节脱位诊断标准；②年龄18～65岁；③患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准：①重要脏器功能不全、恶性肿瘤患者；②利多卡因过敏者；③严重外伤、骨折或习惯性肩关节脱位患者；④依从性差者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：采用1%利多卡因(德国Mepha Pharma Ltd)行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，具体如下：患者取左侧卧位，常规消毒后在患侧肌间沟处进针，注入10 ml 1%利多卡因，待麻醉起效后开始手法复位。

1.3.2 试验组：采用氧化亚氮吸入镇痛，具体如下：患者取半卧位，将双层鼻罩置于患者鼻部，先吸入氧气2～3 min，再吸入初始流量为3～5 L/min的氧化亚氮，根据患者感觉逐渐提高流量，但最高不超过70%。随后继续给予1%利多卡因行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 生命体征:记录2组给药前(T0)、复位即刻(T1)、复位结束后10 min(T2)、复位结束后30 min(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(BR)。

1.4.2 麻醉情况:比较2组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间、麻醉效果。麻醉效果分为优、良、差3个等级，优：麻醉后患肢无活动，无疼痛；良：麻醉后患肢稍有扭动，感觉有轻微疼痛；差：麻醉后患肢紧张，感觉有明显疼痛。麻醉优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4.3 复位情况：比较2组复位时间、复位难易程度。复位难易程度分为容易、一般、困难、失败4个等级，容易：复位时不需用力；一般：复位时中度用力；困难：复位时重度用力。复位成功率=(容易+一般+困难)例数/总例数×100%。

1.4.4 镇痛效果、肩关节功能恢复情况:用视觉模拟疼痛评分(VAS)评价患者复位后疼痛程度，分值为0～10分，0分为无痛，分值越高表示疼痛程度越重；采用美国肩肘关节协会(ASES)评分评价复位后肩关节功能恢复情况。

1.4.5 不良反应:观察2组恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓、体动反应等不良反应发生情况。

1.4.6 满意度:采用自制满意度评价量表评价2组满意度，分为非常满意、比较满意、不满意。满意度=(非常满意+比较满意)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组生命体征比较 对照组T1时MAP、HR均较T0时有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组各时间点MAP、HR、BR比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组生命体征比较

2.2 2组麻醉情况比较 试验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间显著短于对照组，麻醉优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组麻醉情况比较 n=35

2.3 2组复位情况比较 试验组复位时间显著短于对照组，复位成功率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组复位情况比较 n=35

2.4 2组VAS评分、ASES评分比较 试验组VAS评分显著低于对照组，ASES评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组VAS评分、ASES评分比较 n=35，分，

2.5 2组不良反应比较 对照组发生恶心呕吐2例，呼吸抑制2例，心动过缓2例，体动反应1例，不良反应发生率为20.00%(7/35)；试验组发生恶心呕吐1例，不良反应发生率为2.86%(1/35)。试验组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组不良反应比较 n=35，例

2.6 2组满意度比较 对照组非常满意11例，比较满意15例，不满意9例，满意度为74.29%(26/35)；试验组非常满意17例，比较满意15例，不满意3例，满意度为91.43%(32/35)。试验组满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组满意度比较 n=35，例

3 讨论

肩关节脱位是临床常见的骨科急症，其发生率约占全身大关节脱位的1/2以上[5]。肩关节由于活动度和稳定性差，当人体遭受直接或间接暴力打击时常发生脱位，此时关节软组织和关节囊破坏，引起剧烈疼痛，对日常生活和工作产生严重影响。因此，肩关节脱位发生后应及早采取措施使脱位关节恢复原位。目前，手法复位手术是治疗肩关节脱位的首选治疗方法，该方法是基于杠杆原理选择合适支点后使用较大力量行牵拉复位[6]。与非手术疗法相比，手法复位手术具有术后复发率和并发症发生率低等特点[7,8]。然而，肩关节脱位手法复位手术会产生剧烈疼痛，容易引起心肌耗氧量增加及血流动力学较大波动，加之患肢肌肉处于紧张痉挛状态，这会对复位效果产生不利影响，导致一次性复位成功率较低，常需要进行反复多次牵拉复位，这有可能造成骨折或腋部血管神经损伤等严重后果[9]。因此，为达到完善的镇痛和肌松效果，肩关节脱位手法复位手术过程中需要配合安全有效的麻醉诱导方案，这是提高一次手法复位成功率及避免并发症发生的关键。

目前，臂丛神经麻醉是肩关节脱位手法复位手术常采用的麻醉方法[10,11]。与全麻相比，臂丛神经阻滞对患者心率、血压等生命体征指标影响轻，且术中、术后无明显不良反应。臂丛神经阻滞常采用利多卡因作为麻醉药，利多卡因属于酰胺类局麻药，主要通过抑制钠通道开放及减少钠离子内流阻断神经传导。但臂丛神经阻滞存在麻醉起效慢、作用时间长、肌松效果差等缺点，因而不能完全阻滞臂丛神经。此外，国内外文献报道臂丛神经阻滞术中容易造成气胸、膈肌麻痹、神经血管损伤等并发症[12,13]。氧化亚氮也称笑气，吸入后能够快速发挥镇痛镇静作用，且不影响呼吸、循环和重要脏器功能，主要应用于缓解口腔种植、无痛人工流产术中的疼痛和焦虑。但其在肩关节脱位手术中的应用报道尚少[14,15]。

本研究以70例肩关节脱位手法复位手术患者为研究对象，探讨不同镇痛方式的镇痛效果和不良反应。结果显示，对照组T1时MAP、HR均较T0时有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组各时间点MAP、HR、BR比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示肩关节脱位手法复位手术患者采用氧化亚氮吸入麻醉能够有效维持患者生命体征平稳，从而避免手术操作和麻醉导致的呼吸和循环抑制，安全性高。此外，试验组麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间、复位时间显著短于对照组，VAS评分、不良反应发生率显著低于对照组，麻醉优良率、复位成功率、满意度、ASES评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示应用氧化亚氮吸入麻醉能够显著缩短手术时间和苏醒时间，减轻患者疼痛，从而有利于提高复位手术成功率并促进肩关节功能恢复。其原因在于氧化亚氮吸入后可迅速进入血液产生镇痛镇静作用，患者可在30～40 s内进入睡眠状态，且停药后恢复快，不影响术后苏醒。同时由于氧化亚氮在体内不经肝肾转化或降解，而是在呼气过程中以原形排出体外，因此不产生蓄积性中毒，并且术中可以减少利多卡因用量，二者合用能够显著降低不良反应发生率，因而患者满意度明显提高[16,17]。

综上所述，氧化亚氮吸入镇痛联合利多卡因局部麻醉用于肩关节脱位手法复位手术中镇痛效果良好，可提高复位成功率及促进肩关节功能恢复，且术后不良反应发生率低于单用利多卡因局部麻醉，值得临床推广应用。