开放性四肢骨折患者术后切口感染现状调查与分析

张莎

开放性四肢骨折多为复合伤,其发病率占四肢骨折的50%以上,多由直接暴力或间接暴力等造成[1-2],临床表现为撕裂、挫伤、缺损、神经、肌腱等不同程度损伤[3]。术后若发生切口感染,严重影响骨折预后。鉴于此,本研究探讨开放性四肢骨折患者术后切口感染危险因素及护理干预措施,为临床降低术后感染提供理论依据,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年4月至2019年10月我院骨科397例接受开放性四肢骨折手术患者临床资料,纳入标准：在我院经X线或CT确诊且病情符合开放性四肢骨折相关诊断标准[4]；年龄≥18岁且≤70岁；首次接受骨折手术者；病例资料完整且术后病情趋于稳定；患者与家属自愿参与本次研究。排除标准：合并严重器质性疾病；合并恶性肿瘤、严重内分泌、血液系统疾病；术前存在各种感染情况；存在药物过敏；妊娠或哺乳期；中途退出本次调查。纳入全部符合要求患者中男178例,女219例。年龄23～67岁,平均年龄(49.57±7.26)岁。骨折分型：Ⅰ型96例, Ⅱ型168例, Ⅲ型133例。骨折部位：上肢：169例,下肢228例。本组无中途退出研究者。

1.2 方法 由专业人员调取,并分析397例患者病历资料。同时,自制调查问卷,现场收集患者的性别、年龄、体质量指数 、合并症状(糖尿病、贫血、低蛋白血症)、有无死腔、张力性水泡、肢体是否肿胀、手术时机(择期、急诊)、骨折至手术时间、手术时间、切口类型、是否使用免疫抑制剂、清创是否彻底、有无使用钢板、骨折分型、疾病认知、负面情绪、引流管是否通畅等相关资料。本次调查共发放问卷397份,收回有效问卷397份,有效收回率100%。

1.3 观察指标 术后切口感染诊断标准:依据2001年卫生部医政司制定的《医院感染诊断标准》进行术后切口感染标准评估[5],若切口部位出现红、肿、热、痛, 切口分泌物细菌培养阳性,则判定为切口感染。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，采用多因素logistic回归法分析影响术后切口感染的相关因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

本组患者中发生术后切口感染66例,多因素分析显示,年龄、手术持续时间、手术时机、清创是否彻底、张力性水泡以及免疫抑制剂是影响术后切口感染的独立因素(P<0.05),见表1。

表1 影响开放性四肢骨折手术患者术后切口感染的多因素logistic回归分析

3 讨 论

研究结果显示,年龄、手术持续时间、手术时机、清创是否彻底、张力性水泡以及免疫抑制剂应用情况是影响术后切口感染的独立因素(P<0.05)。(1)年龄。高龄患者身体机能、抵抗力与免疫力相较于青壮年呈降低趋势,切口极易受细菌侵袭并快速繁殖[6]。同时,多数老年患者合并诸多慢性疾病,如合并糖尿病，术后糖代谢紊乱加剧,切口愈合困难且高糖为微生物细菌生长繁殖提供营养,导致炎性细胞移向切口；合并低蛋白血症，白细胞数量单位时间内降低加快[7]；合并呼吸系统或泌尿系统疾病,均会降低患者机体免疫力,导致术后用药复杂,延长切口恢复时间,增加切口感染风险。(2)手术持续时间。吕雪松等[8]调查指出,四肢骨折手术创伤大、出血多、持续时间长,使切口长期暴露于空气,加之病情危重,伴随体液丢失严重,降低自身调节系统功能,酸碱失衡等内环境紊乱,机体免疫力低下,增加感染发生风险。除此之外,手术时长与术中牵拉性操作、手术难度、麻醉程度以及侵入性操作密切相关,操作时间长易使切口部位充血红肿,进而诱发炎症,导致高感染发生率。因此,术前可适当抬高患肢,采取冷敷、骨骼牵引、甘露醇或气压泵治疗,临时外固定等方法促使消肿,尽量缩短手术时间,提高手术质量。(3)手术时机。手术时机是影响术后切口感染的重要因素(P<0.05),与邵斌峰等[9]调查结果基本相符。原因在于,急诊开放性四肢骨折手术患者伴有休克、大出血、高能量型外伤等,致使消化液、尿液等分泌减少,切口并不处于完全无菌状态,若术前伤口清洁不彻底,则术中极易带出细菌,进而增加术后切口感染风险[10]；另一方面,急诊手术较择期手术患者病情危重,免疫功能下降,酸碱失衡等来不及纠正,全身功能处于较差状况[11],如炎症反应较重,易增加术后切口感染风险。(4)清创是否彻底。李洁等[12]指出,开放性骨折伤口处均存在一定程度污染,而坏死失活污染组织需采取彻底清洁,其与术后切口感染关联密切。分析原因：清创不彻底不仅加快人体皮肤表面寄生的表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等多种病原菌滋生,透过受损的皮肤黏膜或经动静脉置管迅速进入血液,诱发感染,而且相较于完全清创切口周围组织,其肉芽组织生长受阻,白细胞和成纤维细胞合成胶原蛋白促进创面恢复减缓,间接影响抵抗能力,极易导致切口感染。因此,医护人员定期展开专业培训,早期采取彻底清创,去除切口及周围皮肤污染组织与定植病原菌,同时尽早实施创面修复术,以减少致病菌入侵。(5)张力性水泡。相关文献指出[13],开放性四肢骨折出现张力性水泡是由于损伤部位组织受压,导致毛细血管破裂,组织间隙深入血液,出现局部淤血,进一步阻碍血液回流,加重毛细血管内压和通透性,直至组织液外渗超过组织皮肤弹性限度,为调节压力、缓解肿胀与保护皮肤,产生张力性水泡,张力性水泡不仅为微生物致病菌提供利于自身的环境,且造成的血管壁破损会造成机体疼痛反射、创伤反应等,使血液居于高凝状态、循环受阻、机体肿胀,形成血运不畅的恶性循环,均为引发感染创造条件。(6)免疫抑制剂。研究报道指出[14],采取免疫抑制剂在一定程度可抑制与免疫相关的病原菌繁殖,一定程度地减少切口感染,但本研究结果显示,免疫抑制剂使用不当,一方面增强耐药菌抗药物性,为手术治疗及预后带来困难；另一方面长期使用后停止,降低机体抵抗力,进而诱发感染[15]。因此,术中应合理止血,减少使用止血带,减少软组织剥离概率,且服用预防性抗菌药物或免疫抑制剂时,应遵医嘱尽量控制低于3种,提高机体抵抗能力,以避免术后切口感染等并发症发生。

综上所述,患者自身因素、手术因素及药物选择均为导致开放性四肢骨折手术术后切口感染的因素,医护人员应当充分重视并加以预防。