基于“互联网+”的维持性血液透析患者精准营养管理模式的构建

姚志翠 谢颖 杜红珍 李晓玲 胡环宇 李增宁

流行病学调查显示,我国45岁以上人群中慢性肾脏病的发病率达11.5%[1],而短期内尚无有效的治愈手段,维持性血液透析成为了终末期肾脏病的主要替代疗法[2],通过血液透析,延长了患者的生命,提高了长期生存率,但因血液透析导致营养物质的流失造成的营养不良却成为了突出的问题。营养不良是维持性血液透析患者较为常见的临床不良反应之一,普遍存在并且日趋严重,能较好预测患者透析后并发症及病死率[3]。在我国,血液透析患者营养不良的发生率较高,为51.74%～85.00%[4-6]。而大多数患者对自身的营养状况并没有准确地了解,并且缺乏相关的营养知识,导致在饮食中存在很大的误区[7],因此,系统精准的营养评估、个体化的营养教育、完善的营养管理服务体系在临床治疗及提高患者生活质量方面起着至关重要的作用,以往的健康服务模式单一,缺乏对患者系统精准的营养教育,并且也无法实现对患者全面而持续的监测及管理。随着网络时代的来临,互联网作为健康传播的媒介,已经渗透到人们的日常生活中,正逐步融入到传统医疗服务中并形成一种新型的医疗健康服务模式[8-11]。互联网在医疗行业的新应用,包括以互联网为载体和技术手段的健康教育[12]、医疗信息查询[13]、电子健康档案[14]、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊[15]、治疗和康复等多种形式的健康医疗服务。2018年4月,国务院办公厅正式发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》,目前全国各医院不断探索应用互联网等信息技术拓展医疗服务的空间和内容,利用医院内部的资源,依托先进的数字化信息系统工具,对医疗信息进行高效率整合,搭建互联网医疗大数据信息平台,优化服务流程,尽可能实现零距离医疗服务的目标。基于“互联网+”的维持性血液透析患者营养管理模式,使营养管理的内容更全面规范,包括食物营养素的基本知识、疾病的代谢特点、透析期间营养素的需求等,并且可以对患者进行远程监测,根据其具体情况,随时随地通过移动互联网提供针对性的指导意见和营养教育,从而提高患者对疾病营养的知晓率和依从性,改善患者的营养状况[16-17]。目前,我国“互联网+”健康管理主要集中在孕妇[18]、肿瘤[19]、糖尿病[20]等患者中,在维持性血液透析患者营养管理中应用比较少。本研究建立了一套全面、精准、符合维持性血液透析患者的“互联网+”营养管理模式,以丰富和完善维持性血液透析患者精准营养管理的形式,提高患者的营养知识水平及自我管理能力,进而达到改善患者营养状态及生活质量的目的。

1 构建“互联网+”维持性血液透析患者精准营养管理模式

1.1 基于“互联网+”的维持性血液透析患者精准营养管理模式介绍 在调研我国医疗系统对慢性病患者管理模式的基础上,利用维持性血液透析患者的高依从性建立患者的电子档案,对其数据结构化、标准化后进行数据的分析融合,依托互联网技术实现“多参数、智能化、网络化、测评一体化”的临床营养评估、诊断,建立血液透析室营养诊疗数据平台,构建针对维持性血液透析患者精准营养管理的模式。对已开发的患者管理 APP和后台功能进行优化,实现营养评估报告的自主查询、个性化的营养指导、自动随访提醒、疾病营养科普、医患在线交流、诊疗数据可视化、诊疗数据自动化统计分析等功能,节省医疗资源、减少医疗费用。

1.2 基于“互联网+”的维持性血液透析患者精准营养管理模式的构建

1.2.1 构建完善的维持性血液透析患者精准营养管理数据平台 维持性血液透析患者营养管理模式由3个部分组成：营养评估及诊断、营养教育内容、个体化指导。3个主体通过方案的实施、信息的反馈、方案的完善,构建了一个整体性的运行模式。首先,基于营养风险筛查表、主观综合营养评价表、24 h膳食调查表、营养相关检测指标建立营养评估、诊断数据系统,形成标准的软件评价体系。然后,基于不同数据库间指标的统一转化,以患者的住院号为唯一识别标识,提取患者的相关检查数据,将数据调整合并转换后,通过分析整合,形成营养诊断。最后根据营养诊断及患者的具体情况进行针对性营养教育指导,包括疾病知识宣教、营养知识宣教、食谱制定、食物交换份法等。

1.2.2 开发维持性血液透析患者精准营养管理APP和微信平台 自主研发一款具备患者营养管理功能的APP和同后台数据库匹配的微信端,APP的预期主功能示意图,见图 1、图 2。

图1 维持性血液透析患者精准营养管理APP及微信患者端后台主功能规划

图2 维持性血液透析患者精准营养管理APP及微信医师端后台主功能规划

1.2.3 成立基于“互联网+”的维持性血液透析患者精准营养管理小组 营养管理小组由具备大专及以上学历且工作5年以上的血透中心医护人员及营养科营养师组成，包括主任医师和副主任医师各 1名,护士长1名,主管护师5名,营养师5名,网络工程师2名,沟通交流、协调和表达能力较好,熟练掌握了各项功能的操作。主任医师负责管理模式的整体规划；副主任医师和护士长负责制订营养教育方案、收集意见反馈,并进行质量监督；营养师及主管护师负责制定营养教育的具体内容并动态更新,定期与网络工程师对接,跟踪随访患者并进行针对性营养教育指导；网络工程师主要负责信息模块的设计及管理。

2 基于“互联网+”的维持性血液透析患者的精准营养管理路径

维持性血液透析患者的精准营养管理模式实现了医师-家庭-互联网平台三者合一,主要路径为：(1)住院期间。在患者入院后向其详细讲解关于“互联网+”营养管理模式的具体实施方法,教会患者下载手机APP及使用方法、介绍APP的智能模块、及时查看新消息的推送、如有问题及时进行反馈的方法。系统会将患者在院期间进行的相关检查数据进行整合分析,然后营养师根据系统及面对面的营养评估结果对患者进行针对性营养知识宣教,包括饮食能量摄入的原则、种类、营养素的搭配以及如何进行食物交换份等,让患者能够在营养师针对病情推荐的蛋白质与热量摄入标准范围内自由搭配饮食,达到精准个体化干预。后台管理小组也会将编写好的营养教育内容设定成不同的模块并根据患者的具体情况设定推送时间,患者就可以通过微信及手机APP查看营养教育的内容。(2)出院后。在患者即将要出院时进行出院指导宣教,教会患者如何通过APP录入最新检查数据进行营养状况的自我评估,系统会自动通过APP推送相应的营养指导建议,管理小组成员也会根据患者情况通过APP及微信以个别指导的方式向其进行个体化营养指导及定期随访,嘱咐随访事项,打破时间、空间的限制,实现对患者的精准、高效管理,让患者在家也能及时得到专业的营养指导。

3 基于“互联网+”的维持性血液透析患者营养管理模式的思考

3.1 “互联网+”为维持性血液透析患者的营养管理提供新路径 “互联网+”代表一种新的经济形态,即充分发挥互联网在生产要素配置中的优化和集成作用,将互联网的创新成果深度融合于经济社会各领域之中,提升实体经济的创新力和生产力[21-22]。国家卫生计生委制定的《全国护理事业发展规划(2016-2020)》中也提出要借助大数据、云计算、物联网和移动通讯等信息技术快速发展,大力推进护理信息化建设,积极探索创新优化护理流程和护理服务形式,通过强化移动医疗设备等护理应用信息体系,提高护理服务效率和质量,逐步实现护理资源共享、服务领域拓展、地区间护理工作水平共同提高[23]。

“互联网+”维持性血液透析患者的精准营养管理模式尝试对单病种进行临床诊疗数据的规范化管理,通过医院信息及消息管理系统对患者的相关信息提取后进行整合分析,然后使用简短易懂的信息组成精准的营养管理模块,临床营养师根据患者情况随时随地进行指导,在满足患者不同营养需求的同时使临床工作效率进一步提高,为维持性血液透析患者提供更科学化、规范化、精准化和个性化的营养管理。

3.2 基于“互联网+”的维持性血液透析患者营养管理模式,通过人工智能计算,实现对维持性血液透析患者智能化的随访和精准化的营养管理 在完善诊疗数据的基础上,该管理模式通过对所有数据进行编码、整合分析,合成报表,进而实现数据的可视化,数据自动查询、自助学习等功能,借助人工智能计算对患者的营养状态进行评估和有针对性指导,从而达到对患者精准的营养管理,这在国内是较为新颖的管理方式,基于“互联网+”的维持性血液透析患者精准营养管理模式,不仅使患者能够享受更方便、更高质量的营养诊疗服务,也使营养师更高效的服务患者,达到维持性血液透析患者的营养管理更精准化、科学化的目标。

3.3 展望 现阶段,我国临床营养师严重不足,不能满足临床患者对疾病营养的需求[24],缺乏针对维持性血液透析患者的整体营养管理体系及模式,传统的营养教育只限于医师及营养师的面对面指导,受人工、时空限制较大[25],不能对患者进行高效智慧化管理,所以利用互联网和大数据思维建立营养数据平台并构建精准性营养管理模式尤为重要。本研究以维持性血液透析患者的精准营养管理为目标,以提升医院的诊疗及随访服务能力为核心任务,借助互联网技术帮助患者提高对疾病的认知,理解营养管理在疾病管理中的重要性,从而改善不良膳食习惯、营养状态,提高其生活质量。在此基础上,推广至其他类型慢性病的营养管理,搭建精准的慢性病营养管理体系,进一步研发立足国际领先的营养管理应用平台和技术规范,使我国临床营养行业获得健康、长远的发展。

本研究在具体实施过程中投入了大量的人力、物力及财力,但也存在一些不足,以后针对不足还要进行完善,并在临床实践中进行效果评价。同时对网络信息的安全进行完善管理,切实维护好患者的信息隐私。