输尿管镜治疗上尿路结石患者术后泌尿系统感染的高危因素分析与护理干预

张颖

输尿管镜是诊断和治疗泌尿系统疾病的常用方法,具有效率高、创伤小、恢复快、安全性高等特点[1];但输尿管腔径细小,通道迂回曲折狭长,极易引起手术期间肾盂内压改变,进一步引起术后感染[2]。上尿路结石指好发于肾和输尿管的结石,近年来利用输尿管软镜治疗上尿路结石的手段被广泛应用[3]。文献报道[4],有5%～10%输尿管镜术后发生并发症,如尿潴留、感染、瘘管脱落等,严重患者还需二次手术[5]。本研究探讨输尿管镜治疗上尿路感染后引发泌尿系感染的相关因素,为围术期临床干预提供依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2009年9月至2017年12月收治的1126例接受输尿管镜手术或检查的上尿路结石患者为研究对象,纳入标准：影像学检查并确诊为上尿路结石者；首次并发上尿路结石并符合输尿管镜手术指征者；术前无局部或全身性感染,感染于术后出现；近4周内未经抗菌药物治疗。排除标准：输尿管结石积脓、梗阻；术前3 d内体温低于36 ℃或高于38 ℃；术前血常规WBC>12×109/L或WBC<4×109/L；术前血及尿检细菌培养呈阳性。其中男604例,女522例。年龄28～70岁,平均(50.37±11.82)岁。结石直径范围1.78～3.80 cm,平均(2.16±0.87)cm。所有患者均已签署知情同意书,本研究经医学伦理委员会审核并通过。

1.2 方法 患者术前采用输尿管镜(8702.534型,德国wolf)探查肾盂和输尿管情况,确认无输尿管梗阻、狭窄、积脓等；再用输尿管软镜钬激光碎石机(美国OLYMPUS)行碎石术,术后常规留置F6双J管3～4周,并做好护理措施。对术后1个月内出现尿频、尿急、尿痛等症状时,无菌操作下收集中段尿标本进行尿培养,相同条件下接种质控菌株于同样培养基上,培养2周后,检测标本病原菌及其分布。病原菌的培养和鉴定均由我院检验科按照操作规范进行。

1.3 观察指标 参照《医院感染诊断标准(试行)》[6]判定是否为术后医院感染：输尿管镜钬激光碎石术后1个月内,患者出现尿频、尿急、尿痛,发热或寒战,血常规呈阳性,尿检呈阳性,肋脊角压痛、腰或背部疼痛。对患者行尿液病原菌培养鉴定。收集其一般资料和临床资料,如年龄、性别、病史(高血压、糖尿病、肾积水等)、术前抗菌药物使用、手术时间、导尿管置入等,分析影响感染的高危因素。

2 结 果

2.1 上尿路结石患者输尿管术后感染情况 1126例上尿路结石患者中,864例(76.73%)接受输尿管镜下钬激光碎石术,术后有38例发生泌尿系感染,其中肾盂肾炎24例(63.16%),急性附睾炎6例(15.79%),急性前列腺炎4例(10.53%),膀胱炎2例(5.26%),2例部位不明确(5.26%)。262例(23.27%)接受输尿管镜检查术,术后6例1个月内发生泌尿系感染,其中肾盂肾炎4例(66.67%),膀胱炎2例(33.33%),输尿管镜碎石术的总感染率高于输尿管镜检查术,但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 泌尿系感染的病原菌分布 44例术后泌尿系感染患者尿液病原菌培养发现80株病原菌,其中革兰阳性菌22株,革兰阴性菌58株,以大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌为主,见表1。

表1 术后泌尿系统感染患者病原菌分布

2.3 输尿管镜术后泌尿系统感染的单因素分析 结果显示,有糖尿病病史、肾积水,术后置入导尿管、术前尿潴留和未预防使用抗菌药物患者更容易发生感染,差异具统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 输尿管镜术后泌尿系统感染患者的单因素分析

2.4 输尿管镜术后泌尿系统感染的多因素分析 多因素logistic回归分析显示,肾积水、术后是否置入导尿管、术前尿潴留为输尿管镜术后患者泌尿系统感染的危险因素(P<0.05),而预防使用抗菌药物是其保护因素(P<0.05),见表3。

表3 输尿管镜术后泌尿系统感染的多因素分析

3 讨 论

输尿管镜术因易操作性、安全有效、创伤小的特点,成为上尿路结石治疗的主要手段,但输尿外科检查及手术操作容易造成泌尿系感染。文献报道[7],输尿管镜术后导尿管置入后引起的泌尿系感染率高达4.6%。术后感染不仅给患者带来身体上的痛苦,还增加住院费用，延长住院时间,处理不当或不及时可引发全身感染,导致休克、败血症等,危及患者生命[8]。抗菌药物不合理使用,不仅造成耐药性,还致少见病原菌的病发率升高,经验性使用的抗菌药物无法控制其感染,严重影响治疗效果和预后[9]。

输尿管上段迂回狭窄,手术操作引起肾盂内压上升,是导致肾盂肾炎的主要原因。研究发现[10],革兰阴性菌是输尿管镜术后泌尿系统感染的主要类型。本研究结果显示,泌尿系统感染中,革兰阴性菌多于阳性菌,以大肠埃希菌为主,其次为铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌,后两者主要存在于人体的呼吸道和肠道,泌尿系统感染并不常见，本研究结果提示,合理使用临床抗菌药物,并且应重视少见病原菌的分布。多因素分析显示,肾积水是影响泌尿系统感染的危险因素，肾盂积水中所含少量病原菌随手术操作进入泌尿道[11]；其次,肾积水患者肾内尿液聚集,内压升高,使肾盂和肾盏扩大,病原菌更容易入侵造成感染[12]。尿管作为异物会刺激尿道黏膜产生炎症,尿管置入过程的无菌操作尤为重要,不规范操作极易引起尿道感染[13]。文献报道[14],不同类型的尿管在治疗上尿路结石患者术后存在不同的泌尿系统感染概率。集尿袋的位置必须低于耻骨联合,以减少逆行感染的概率,长时间的导管留置会严重降低尿道上皮细胞的防御能力,黏膜抗菌能力下降。研究认为[15],预防使用抗菌药物对泌尿外科手术诊治过程的临床疗效并不确定,对尿培养呈阴性的患者,可不必预防使用抗菌药物,但对导尿管置入、菌尿症及有泌尿系感染史的患者预防性使用抗菌药物非常必要。文献报道[16],经皮肾镜碎石术和输尿管碎石术危险因素多于输尿管镜检查术、内支架置入术,前两者更适合预防性使用抗菌药物。结石的大小是手术操作难易程度的关键因素,结石越大,肾盂内压越高,输尿管和尿道更容易在手术过程中受伤,引发感染[17]。术前尿潴留患者行导尿操作易破坏泌尿系统的无菌状态,是泌尿系统感染的高危因素。针对引发泌尿系统高危因素, 术前对患者进行心理疏导,消除紧张、恐惧和心理压力,辅助其听轻音乐、深呼吸等；术前告知患者导尿管的作用,并告知其可能引发的并发症,保持清洁、引流无阻、无扭曲打折现象,护士应定时检查并注意导尿袋的位置和充盈度;术后嘱咐患者多饮水,有助于结石排出和预防感染,注意排尿情况,避免膀胱刺激征或腰部不适感。

综上所述,输尿管镜治疗上尿路结石患者术后泌尿系统感染的高危因素是肾积水、置入导尿管、结石大小和术前尿潴留,感染部位以肾盂肾炎为主,病原菌以革兰阴性菌为主,临床护理干预应根据病情程度、高危因素和病原菌,进行针对性的护理,合理使用预防性抗菌药物,降低感染的发生。