胸壁按压在15例PICC导管异位复位中的护理应用

高 莉，吴忠梅，郑文琴

（兴化市人民医院，江苏 兴化 225700）

2009年至2012年4月腋静脉及锁骨下静脉异位使用调整体位辅以脉冲式冲管重新送管方法复位，2012年5月至2015年8月使用胸壁按压方法复位，观察到胸壁按压法可以减少复位次数，提高复位成功率。现将方法及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年3月至2015年8月在我院行PICC置管后异位至腋静脉、锁骨下静脉、胸壁外静脉的患者为研究对象。按置管时间顺序，2009年3月至2012年4月异位患者为对照组，2012年5月至2015年8月异位患者为实验组。对照组7例，男性4例，女性3例，实验组15例中，男性7 例、 女性8例，年龄29 -78岁，中位年龄56岁，食管癌2例，胃癌2例，肺癌4例，乳腺癌5例，颊粘膜癌1例，淋巴瘤1例， 穿刺血管为贵要静脉 3例，头静脉8 例，肘正中静脉4例。两组患者的性别、年龄、上肢静脉血管情况统计学比较无显著意义（P＞0.5）具有可比性。材料均使用BD公司生产的PICC导管，管径4Fr和5Fr。

1.2 方法

1.2.1 对照组

PICC置管常规操作，PICC置管后保留导丝，行导管头端X线下透视定位，发现导管异位后，在X线下退出导管至返折点处，通过调整上肢与躯体角度，同时辅以脉冲式冲管重新送入导管。

1.2.2 实验组

①物品准备。备PICC穿刺包1只、无菌手套、生理盐水、20ml注射器、3M透明贴膜、0.5%碘伏、棉签。②协助患者平卧于模拟定位机机床上，由专职机师负责操作模拟定位机，在控制台通过荧光屏透视显示下，根据数字化模拟定位机测量工具定位片上的比例尺，测得相应的移位距离及导管返折处胸壁按压的位置。除去PICC固定贴膜，按PICC穿刺要求，建立无菌区，将导管头端退至返折点位置使导管充分打开，由一名助手根据模拟定位机测得的导管返折处位置施予胸壁按压，协助患者头偏向操作者，使下颌靠近穿刺侧肩部，以助手的手掌为施力点，利用身体力量，缓慢施加压力，以患者无不适为宜，同时观察患者的反应，鼓励其说出不适。预计已过返折点后，即可停止胸壁按压。操作中动作轻柔，勿强行送管。导管完全置入后即在模拟定位机下观察导管尖端位置。导管尖端靠近上腔静脉与右心房交界处[1]。上述患者均进行基础护理干预，如心理护理，患者若产生紧张、焦虑等负面情绪，容易使PICC置管异位，当得到异位时就会产生恐惧，这时需要安抚患者，告知这种很常见，不需要产生过度恐惧，配合医生就可以进行复位护理；治疗前，需要充分评估患者的实际情况，治疗时动作需要轻柔、缓慢，帮助患者头偏向穿刺侧；治疗后需要预防静脉炎的发生，可以应用海普林软膏防止静脉炎的发生。同时需要指导深吸气，重点讲解深吸气的注意事项和配合要点，指导患者依据医生发出的指令作相应动作。

1.2.3 统计学方法

一次成功植入率，予以SPSS16.0单因素方差分析，P＜0.05,

2 结 果

两组患者复位次数及成功人数比较

两组患者对于2次及以上复位成功的患者，除常规置管后热敷2次/日， 20-30分钟/次，连续三天外，热敷后即予以喜疗妥外涂。所有患者均完成治疗，使用1-8月，予以计划性拔管。

3 讨 论

3.1 首例为左乳癌患者

选择右正中静脉置管，穿刺顺利，保留导丝予置管后胸透定位示导管于右锁骨下静脉返折10cm。在无菌技术下，先后使用赵鋭伟[2]退管至锁骨下静脉反折点处（退管12cm），患者取坐位，采用变送管边冲生理盐水的方法及李彩霞[3]回撤部分导丝法，回撤导丝5 cm后连同导管及导丝一起退出12 cm后均复位失败。模拟定位机显示导管仍在原处返折。

3.2 使用胸壁按压复位

15例患者中头静脉穿刺8例异位率最高（53.33%），肘正中静脉穿刺4例（其中2例汇入头静脉）异位率（26.66%），贵要静脉穿刺3例异位率（20.00%）。其中经贵要静脉、头静脉、肘正中返折于腋静脉处分别为1例、3例、1例；经头静脉、肘正中静脉返折于胸外侧静脉各1例；经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉返折与同侧锁骨下静脉分别为2例、1例、4例，。经过肘正中静脉返折与对侧锁骨下静脉1例。所以PICC置管穿刺血管依次为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。但临床工作中无B超引导下，患者仅有1根穿刺血管可见或可触及，头静脉成了唯一穿刺血管，由于解剖特点关系，使得导管异位率增加。

3.3 对于使用胸壁按压未能1次性成功复位原因分析

1例为胃癌患者男性，78岁，恶液质极度消瘦予以置管行静脉营养支持治疗[4]。经右贵要静脉置管于右锁骨下静脉返回腋静脉。考虑可能为患者极度消瘦肋骨外露明显助手施力过小；血管上方缺少肌肉组织施力后未能间接阻断异位血管入口；助手为非PICC置管护士胸壁按压位置存在偏差。另1例为右乳癌患者，肥胖女性，经左头静脉置管导管返回腋静脉。考虑原因病房护士为助手按压位置偏差，施力过小，后经PICC置管护士按压后一次性复位成功。可见患者消瘦或肥胖，胸壁按压位置的正确摆放，施力大小影响复位成功率。

B超引导下PICC置管，使只选择贵要静脉成为可能，可大大降低的导管异位的发生。但因医院条件限制，部分医院未能开展此项技术。PICC导管异位，增加了并发症的发生率，缩短了导管留置时间。而在模拟定位机下通过荧光屏上的比例尺准确测量异位导管长度及返折点位置实施胸壁按压的方法对异位于锁骨下静脉反折、腋静脉反折、胸外侧静脉行导管复位，而使导管尖端处于最佳位置，使导管内输液得以安全进行。