气腹针辅助膀胱腹膜悬吊法在腹腔镜下膀胱根治性切除手术中的应用

吴强，佟明

(锦州医科大学附属第一医院泌尿外科，辽宁 锦州 121000)

膀胱癌是我国泌尿系统中最常见的肿瘤之一，近些年来，流行病学调查显示，膀胱癌患者发病年龄呈年轻化，地域差异与性别差异逐渐缩小[1]。膀胱癌首选的治疗手段是手术切除，浅表性膀胱癌患者行经尿道膀胱肿瘤切除手术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)便可达到完全切除的效果，对于肌层浸润性膀胱癌(muscle- invasive bladder cancer，MIBC)以及高危浅表性膀胱癌，近年来研究表明，全膀胱切除(radical cystectomy，RC)+盆腔淋巴结清扫(pelvic lymph node dissection，PLND)+尿流改道术(urinary diversion，UD)作为其手术治疗的标准术式被越来越多的专家学者所认同[2]。作为泌尿外科乃至整个外科最大手术之一，手术难度大，步骤繁琐，手术时间长，行开放手术时盆腔底部区域及前列腺尖部分离困难，由于术区位置较深，手术野受限，极易损伤临近的组织[3]，随着腹腔镜技术的发展，在外科领域逐渐得到广泛的应用，腹腔镜可多角度观察、放大手术野，腹腔镜手术操作更精准，分离解剖更确切，术中创伤更小，术后恢复更快，从而使得腹腔镜下全膀胱切除术(laparoscopic radical cystectomy，LRC)在临床上具有更大的可行性和更高的安全性，被各大医院广泛采用[4-6]。但是在术中游离切除膀胱时，由于膀胱腹膜的遮挡，使得膀胱后壁暴露困难，加大了手术的难度。借鉴其他医院妇科、普外科等在腹腔镜手术中采用的相关方法，例如四川省肿瘤医院妇科手术中采用的悬吊线法、攀钢集团总医院外科手术中采用的缝线悬吊技术、北京大学附属第一医院泌尿外科手术中采用的内悬吊技术等[7-9]，结合国内相关团队手术操作方法，我科设计出气腹针辅助膀胱腹膜悬吊法，并在LRC术中实际使用，帮助暴露术野，顺利完成手术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月至2019年7月于锦州医科大学附属第一医院泌尿外科行LRC+PLND+输尿管皮肤造口术(anastomosis of ureter to skin，AUS)的患者临床资料，包括：年龄、性别、BMI、吸烟史、职业暴露史、既往重大疾病史(高血压、糖尿病、冠心病等)、盆腔放疗史或腹部手术史等，两组患者基线资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入组标准

纳入标准：(1)临床资料完整，TNM分期符合膀胱根治性切除手术要求，即T2-T4a,N0-x,M0的MIBC，或高危NMIBC的T1G3肿瘤、反复复发的NMIBC等；(2)无盆腔放疗史及肠道手术史，近期无严重肠道疾病；(3)无同期发生的其他重要脏器严重疾病；(4)术前相关检查已完善，无绝对手术禁忌证。排除标准：(1)T4b期膀胱癌或广泛的远处转，或侵犯尿道；(2)既往有腹部、肠道手术史或骨盆放疗史；(3)其他不适宜参加本次研究者。

1.3 分组方法

根据术中方法不同分为两组，采用膀胱腹膜悬吊法为观察组，共20例；采用常规助手辅助牵拉膀胱腹膜方式为对照组，共40例。所有入组的膀胱癌患者均由LRC经验丰富的术者熟练进行。术前均告知患者及家属术中可能采取的相关操作步骤、操作可能存在的风险等，经过患者本人及家属同意，并于手术知情同意书签字。

1.4 手术方法

1.4.1 材料 一次性使用气腹针1个、一次性组织闭合夹(Hem-o-lock夹)2～3个、7#非可吸收外科手术缝线1包。

1.4.2 连接方法 (1)将一次使用气腹针两通阀阀门a拨至开放状态；(2)使用7#外科手术缝线从一次性气腹针头端内针外端的出气口b穿入，从尾端接头处c穿出；(3)将手术缝线两端在d处打结，见图1。

a.气腹针二通阀开关；b.气腹针内针孔；c.气腹针尾端连接口

1.4.3 操作方法 (1)取Hem-o-lock，将7#外科手术缝线系到其末端，通过结扎钳送入腹腔，钳在膀胱腹膜处，见图2；(2)取连接好的气腹针装置，针尖处形成一个套圈，于耻骨联合上三横指处偏左侧(或右侧)直视下穿刺入腹腔，将丝线两端置于套圈处，将两端线头拉入套圈中，见图3；(3)于腹壁外侧拉出气腹针，将内部丝线头带出，见图4；(4)牵拉体外的丝线使内部丝线收紧，调节牵拉的膀胱腹膜的高度，体外的缝线用止血钳钳夹固定保持张力，在对侧重复上述操作，使膀胱后壁视野显露完全，见图5。

图2 带线Hem-o-lock钳钳夹于膀胱腹膜处

图4 拉紧缝合膀胱腹膜，形成张力起到悬吊作用

1.4.4 手术步骤 除观察组按上述步骤处理外，两组其他手术步骤均按照常规手术步骤进行，完成LRC+PLND+AUS手术操作[10]。

1.5 统计学方法

全部数据采用SPSS 20.0统计软件处理，计量资料符合正态分布采用t检验；不符合正态分布的计量资料、有序分类资料用秩和检验；计数资料、无序分类资料(二分类资料)用卡方检验、Fisher’s确切概率法。以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义，采用OriginPro 2019b绘制图表。

2 结 果

2.1 两组术中、术后情况比较

所有患者均经由腹腔镜成功完成手术，无中途停止手术或中转开腹手术病例。观察组平均手术时间(314.90±62.94)min，明显低于对照组平均手术时间为(361.40±86.69)min，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组在术后拔管时间(P=0.927)、住院时间(P=0.985)方面无明显差异，见表1。观察组和对照组的术中出血量、术后排气时间数据不符合正态分布，采用秩和检验，检验结果分别为Z=-2.213，P=0.027；Z=-1.999，P=0.046。两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术中平均出血量分别为(130.00±65.69)mL、(227.50±199.98)mL；术后平均排气时间分别为(2.45±1.10)d、(3.25±1.57)d，观察组均低于对照组,见表2。

表2 两组术中、术后情况比较秩和检验

表1 两组术中、术后情况比较t检验

2.2 两组术中、术后并发症发生情况比较

术中并发症发生情况，对照组有1例术中大出血，出血量约1000 mL，予以术中输血治疗。两组其他患者术中均未发生肠管、输尿管、大血管及重要神经的损伤等并发症。术后并发症发生情况，观察组有8例术后出现淋巴漏，有1例术后无尿，血肌酐635.96 mmol/L，行二次手术解除梗阻；对照组有13例患者术出现淋巴漏，有2例患者术后严重腹胀，其中1例予以留置胃管处置，另1例并发低钾血症，予以纠正低钾血症处理，有2例术后发生感染，出现寒战高热症状，有1例术后发生肠梗阻，有1例术后出现急性荨麻疹。观察组和对照组围手术期并发症发生率分别为45.0%、50.0%，两组术中、术后并发症情况差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 围手术期并发症发生情况

2.3 其他相关资料

2.3.1 手术野暴露情况 膀胱腹膜悬吊前、后暴露面积和暴露深度不同，利用等高线方式绘制出的图形，对比前、后术野暴露面积及暴露深度，经计算膀胱腹膜悬吊后比悬吊前面积增大约30%～50%，暴露深度提高约10%～20%，均为根据手术视频资料估计值,见图6。

图6 膀胱腹膜悬吊前(左侧)、后(右侧)术野比较

2.3.2 制作《膀胱腹膜悬吊效果满意程度评分表》(见附录1)，发放并回收问卷表，汇总并统计评分，A项累计得分7分，平均分0.7分；B、C项单项评分均≥1，累计得分分别为17分、15分，平均分分别为1.7分、1.5分；总累计得分39分，平均分3.9分,见表4。

表4 膀胱腹膜悬吊效果满意程度评分

2.3.3 膀胱腹膜悬吊操作例术与操作时间情况

本研究还收集了开展膀胱腹膜悬吊法以来以相同的方法用于其他术式手术中腹膜悬吊操作的时间，例如LRC+回肠膀胱术、腹腔镜前列腺根治性切除术等，按照手术开始的日期进行排列，利用OriginPro 2019b绘制散点图及拟合直线图，见图7。随着熟练程度增加，难度呈线下降趋势，操作时间也相应减少。

图7 膀胱腹膜悬吊操作例术与操作时间情况

3 讨 论

泌尿外科常见肿瘤，如膀胱恶性肿瘤等，目前基本均能通过腹腔镜完成，因其具有的手术安全性高、并发症少等诸多优点被，让患者从中获益更多，而被越来越多的患者所接受[10-11]。在实际操作中发现LRC仍然存在一些不可忽视的不足，受限于操作通道位置、数量，以及腹腔镜镜头角度的限制，术中视野存在暴露不足，主要是由盆腔解剖结构造成的。盆腔空间本身较小，膀胱后壁外侧膀胱腹膜覆盖，手术视野局限，在术中游离膀胱后壁时影响术者操作，同时由于膀胱腹膜的遮挡易损伤周围组织、血管、神经等，尤其是在直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹打开盆底腹膜、游离输精管和精囊、寻找直肠与前列腺或子宫间隙时，极易因显露不清或操作不够细致而损伤直肠造成直肠穿孔等严重并发症。术中通常采用术者左手器械辅助提拉膀胱腹膜，该方法较为方便易行，但无法做到充分暴露手术野，同时影响术者双手的灵活配合，或利用助手从其他通道辅助提拉膀胱腹膜，采取此方法需额外增加手术操作通道数量及手术器械数量，使得操作空间进一步缩小，增加操作难度，此外，曾有术者采用将缝线经腹腔穿刺器的操作通道或腹壁戳口牵出以达到牵拉腹膜，但是存在影响腹腔穿刺器的气密性、影响手术器械的使用等问题，同时因为位置比较固定，视野暴露不佳，实际操作过程中效果也不尽人意。本研究在术中采用膀胱腹膜悬吊法可以根据具体情况选择辅助线悬吊位置、角度、牵拉张力，以及悬吊线数量，在术中可随时做出调整，显露手术区域，便于操作，减少周围重要脏器损伤。膀胱彻底游离后只需要剪断牵引线，将线从腹壁拉出即可。

结果表明，采用膀胱腹膜悬吊法与采用常规助手辅助牵拉膀胱腹膜方式操作相比，可以明显缩短手术时间、减少术中出血量，并随着术者的熟练程度进一步提高手术效率；与朱鹏翔[12]等报道的在经脐腹腔镜胆囊切除术采用针刺穿线胆囊悬吊法，有相似的结论。经过分析原因可能为传统腹腔镜由于术中术野有限，为保证手术安全，必须耐心细致的进行，手术时间操作时间相应延长，在处理暴露情况不佳的位置时，易发生损伤血管出血，止血也较为困难，此外，分离过程中不可避免的损伤筋膜间血管，过长的手术时间也会增加术中出血。在术后排期时间、术后拔管时间、术后住院时间，以及并发症发生情况，采取膀胱腹膜悬吊技术有着与传统方式行LRC相同的疗效，并不会增加术中术后并发症的发生率。妇科腹腔镜手术左操作范围和泌尿外科腹腔镜膀胱切除范围类似，同样存在着术中遮挡的问题，2018年，王春阳[13]等就“悬吊线法”经脐单孔腹腔镜在妇科手术应用发表文章，得出相同结论，同时表示在一定程度上降低了腔镜手术中的手术难度；同年，在腹侧肾肿瘤后腹腔镜下肾部分切除术中，王磊[14]等采用自制腹膜反折悬吊装置，也证实了其安全性及可行性，使手术视野暴露，则能降低手术操作难度，并在相同的手术条件下缩短手术时间，同时具有经济简便的优势。此外，通过制作问卷调查表，统计分析，结果显示术者满意程度较高，主要问题在于操作难度上。并且根据统计显示，随着旁观腹膜悬吊操作的熟练，所需时间随之减少。

本研究结果表明，气腹针辅助膀胱腹膜悬吊法在LRC中的应用临床效果良好，可明显缩短手术时间、降低术中出血量，具有操作简单易行、安全性高、并发症少等的优势，其治疗效果与常规腹腔镜手术相当，是目前比较理想的处理术中视野暴露问题的方法，拥有很好的临床使用价值和应用前景。同时本研究还存在一些局限性，膀胱腹膜悬吊技术在我科开展时间较短，目前应用在腹腔镜根治性膀胱切除术中，且符合纳入标准的病例仅有20例(其中因为采取了不同的尿流改道方式剔除了部分本例)，样本量少，还需要进一步增加样本量，以获得更为科学的统计学结果；膀胱腹膜悬吊对于手术视野的放大情况、景深情况目前尚无准确的量化方法，只能根据术中情况和手术视频资料进行估算，对于确切的量化方法还需进一步研究。