子宫内膜异位症生育指数对异位症患者术后自然妊娠的预测价值

李婷婷 翟旭华

郑州大学第五附属医院(450052)

子宫内膜异位症(EMT)可引发了盆腔粘连、疼痛、结节或包块，甚至引起不孕等[1-3]。占不孕症30%～50%[4-5]。基本治疗方法为手术，术后不存在解剖学异常的妊娠率升高[6-7]。掌握EMT术后妊娠特点十分必要。而子宫内膜异位症生育指数(EFI)评分是一项新的评估标准，可预测EMT术后非体外受精的妊娠率[8-9]。通过评估EMT术后生育能力，为有生育需求患者给予一定指导，避免生育能力较差患者因尝试自然妊娠而浪费过多时间、精力和费用，及时行辅助生殖技术助孕[10]。以往有对EFI EMT术后自然妊娠的预测价值进行了一定程度研究，但研究年限一般至术后36个月，然而36个月仍不能完全展示EMT术后妊娠情况。因此，本研究将随访年限延长至术后5年，探讨EFI评分对EMT术后自然妊娠的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年5月-2013年10月本院行腹腔镜联合宫腔镜检查并治疗的EMT合并不孕患者，记录患者手术时年龄、妊娠史、不孕类型、EFI评分和不孕病程等，术后利用患者可接受方式随访，记录术后妊娠时间和妊娠结局。患者5年内若自然妊娠即停止随访，本研究设定随访时间为5年，并于2018年1月终止所有随访。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①夫妇同居≥1年，性生活正常，未采取任何避孕措施而未妊娠；②诊断为EMT，且行手术后期待可自然妊娠；③近3个月未使用激素类药物；④术后月经周期规律，其丈夫精液检查正常且性功能正常。排除标准：①生殖系统畸形；②术前卵巢功能低下；③既往有EMT手术史；④患有子宫疾病，如子宫肌瘤、子宫腺肌病或子宫畸形；⑤患其他不孕疾病；⑥行体外受精-胚胎移植；⑦排卵障碍。本研究经本院伦理委员会审批。所有患者签署知情同意书。

1.3 手术方法

检查患者内膜异位病灶后行宫腹腔镜联合手术：①对盆腔内异位病灶切除或电凝；②对卵巢内异位囊肿行剥除术；③对盆腹腔粘连患者行分离粘连术；④对输卵管粘连和伞端闭锁恢复解剖，即输卵管整形和造口术；在手术过程中注意尽量保护和复原正常卵巢组织，防止手术导致盆腔粘连。

1.4 EFI评分

根据有关评分标准[12]评分，评分内容包括病史因素和手术因素(表1、表2)。其中ASRM评分根据美国生殖医学协会(ASRM)评分[13]。此外，最低功能评分(LF)，即分别评估单侧输卵管、输卵管伞端和卵巢，LF 的评分值为左侧的最低分加上右侧的最低分，得分4分判定为功能正常，3分判定为轻度功能障碍，2分判定为中度功能障碍，1分判定为重度功能障碍，0分判定为无功能。

表1 病史因素的EFI评分标准(分)

表2 手术因素的EFI评分标准(分)

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计分析，计量资料和计数资料差异分别采用χ2和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和随访情况

共收集200例患者，符合诊断标准157例；5年随访期间，失访34例、15例术后行体外受精-胚胎移植术被排除。最终共纳入分析108例，年龄(28.3±2.2)岁(22～42岁)，不孕时间(26.2±4.2)月(12～96个月)。其中，年龄≤35岁88例(81.5%)、36～39岁16例(14.8%)、≥40岁4例(3.7%)，不孕时间≤3年84例(77.8%)、>3年24例(22.2%)，原发性不孕44例(40.7%)、继发性不孕64例(59.3%)；LF评分7～8分40例(37.0%)、4～6分56例(51.9%)、0～3分12(11.1%)，ASRM评分<16分33例(30.6%)、≥16分75例(69.4%)，ASRM总分≤70分66例(61.1%)、≥71分42例(38.9%)。

2.2 术后5年妊娠情况

随访5年期间108例患者中自然妊娠82例(75.9%)，其中足月产42例、早产6例、妊娠中31例、自然流产3例，无异位妊娠。妊娠在术后≤6个月28例(34.1%)，7～12个21例(25.6%)，13～24个月12例(14.6%)，25～36个月 8例(9.8%)，37～48个月 7例(8.5%)，49～60个月4例(4.9%)，≥61个月 2例(2.4%)。

2.3 EFI 评分与累积自然妊娠率

将 EFI 分为 6个组，评分为7～10分EMT患者12个月内妊娠率较高。各组EMT术后累积妊娠率见表3。

表3 EFI 评分与EMT术后累积自然妊娠情况[例(%)]

2.4 EFI 评分预测术后1年累积自然妊娠率

对EMT术后12个月内自然妊娠及未自然妊娠病例行ROC曲线分析，EFI评分的ROC曲线下面积(AUC)为0.769(95%的可信区间0.565～0.972，P<0.05)，EFI预测12个月内自然妊娠的临界值7.37分(约登指数最大)，其预测敏感度54.5%，特异度90.9%。

图1 EFI 评分对术后12个月累积自然妊娠ROC曲线分析

3 讨论

本研究随访5年总自然妊娠率为75.9%，说明腹腔镜手术治疗可显著改善患者生育能力，但自然妊娠率仍较正常人群低。研究证明，腹腔镜手术可清除病灶，降低盆腔粘连，恢复输卵管功能，还可以改善患者盆腔环境，改善EMT不孕患者的生育情况[14-16]。

本文82例自然妊娠者中，妊娠率随着手术后时间延长而减少。以往研究多集中于术后36个月内妊娠随访。本研究发现妊娠者有15.9%为术后36个月后妊娠，说明随着手术时间的延长仍存在一定自然妊娠的成功率。随着时间增长，各EFI评分组妊娠率降低，分值越高发生自然妊娠的概率越高。以往研究已经证明随着时间增长，患者的年龄增大，卵巢储备功能下降；同时EMT为易复发疾病，术后仍复发率较高，因此几个影响因素结合易导致生育能力降低[17-20]。因此，本文也提示EMT患者行腹腔镜术后需尽快受孕，尽量在术后12个月内妊娠。ROC 曲线分析，EFI 评分对EMT 术后自然妊娠有较好的预测价值，临界值7.37分，特异度达90.9%。

本研究通过对EMT患者术后EFI评分，并随访自然妊娠结果认为EFI评分可在一定程度上预测EMT患者腹腔镜手术后妊娠情况，提示临床对EMT患者可参考EFI评分采取针对性治疗，以达到满意治疗效果。