四逆汤化裁联合安宫黄体酮治疗子宫内膜异位症的疗效及对炎性因子、内膜血供的影响

潘惠兰 史 佳 戴海青*

1.海南省中医院(海口，572000)；2.海南省人民医院

子宫内膜异位症患者中有30%～50%合并不孕，严重影响患者生活质量[1]。研究发现，炎症因子在异位子宫内膜的粘附、种植、血管形成中发挥着重要作用，长期的微炎症刺激不仅可增加内膜损伤程度，影响子宫内膜容受性，也是导致患者不孕的关键因素[2-3]。西医药物治疗主要以抑制卵巢的周期性内分泌刺激为主，例如口服安宫黄体等孕激素类药物，抑制子宫内膜组织增殖，但单独用药疗效欠佳。中西医结合在治疗子宫内膜异位症中已取得不可忽视的成绩，中医中认为，寒凝血瘀是该病的主要病机，积极予以散寒温阳、活血化瘀等方剂治疗有明显优势[4]。因此，本研究探讨四逆汤化裁联合安宫黄体酮治疗寒凝血瘀证子宫内膜异位症的疗效，并观察其对炎症状态、内膜血供的影响。

1 对象与方法

1.1 观察对象

选择2018年1-12月本院接诊的75例子宫内膜异位症患者，通过随机数表法分为观察组40例和对照组35例。

1.2 诊断标准

西医诊断标准[5]：有痛经、月经周期紊乱、盆腔痛、不孕、性交痛等表现，子宫后壁可触及小硬块并有触痛感，并经B超等影像学、实验室指标检查等确诊。寒凝血瘀证中医辨证标准[6]：经前或经期小腹疼痛，得热痛减，经量少，颜色暗红有结块，块下痛消，四肢畏寒，面色苍白暗淡，经痛时伴呕，舌苔白暗，脉象弦紧。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合子宫内膜异位症西医诊断标准及寒凝血瘀证中医辨证标准；②年龄20～40岁；③签署本研究知情同意书。排除标准：①近3个月内服用过激素类药物；②合并严重感染性、传染性疾病；③合并严重造血系统、内分泌系统疾病或重要器质功能障碍；④合并恶性肿瘤；⑤精神异常；⑥需接受手术治疗；⑦合并子宫肌腺、子宫肌瘤、内生殖道结核结节、卵巢囊肿、原发性痛经；⑧中途放弃治疗及失访。本研究经本院伦理委员会审批。

1.4 治疗方法

两组均给予安宫黄体酮(2mg/片，浙江仙崌制药股份有限公司)，治疗初始剂量6～8mg/d，之后逐渐增加剂量20～30mg/d。观察组加用四逆汤化裁治疗，制附子10g、干姜5g、炙甘草5g，在基础方上增加桂枝、白芍、当归、川芎、红花、五灵脂各10g，大枣8g，水煎剂300ml，1剂/d，早晚2次温水服用。两组均以4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.5 观察项目及标准

1.5.1临床疗效[6]治疗3个疗程后判定临床疗效：显效为月经痛、盆腔痛、性交痛等症状基本消失，经B超检查无盆腔肿块；有效为月经痛、盆腔痛、性交痛等症状有部分缓解，经B超检查盆腔肿瘤有缩小；无效为未达到上述标准，甚至加重。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5.2中医症候积分治疗前及治疗3个疗程后，使用《中药新药临床研究指导原则》中相关标准[6]计算症候积分，内容包括临床症状痛经、盆腔痛、性交痛等，盆腔症状、盆腔包块、盆腔包块触痛等，各项分值0～3分，总分15分，分值越高提示表现越严重。

1.5.3炎症因子治疗前及治疗3个疗程后，采用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素(IL-6、IL-8)，试剂盒由上海江莱生物科技有限公司生产。

1.5.4内膜血供治疗前及治疗3个疗程后，经阴道多普勒超声检测子宫动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。

1.5.5不良反应治疗期间观察并记录不良反应。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料比较

两组一般资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组对象一般资料比较

2.2 临床疗效比较

观察组临床疗效总有效率高于对照组(χ2=4.608，P=0.032)，见表2。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 中医症候积分比较

治疗后两组中医症候积分均低于治疗前，且治疗后观察组积分低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组中医症候积分比较(分，

2.4 血清炎症因水平子比较

治疗后两组血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于治疗前(P<0.05)，且治疗后观察组低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组血清炎症因子水平比较

2.5 两组子宫内膜血供比较

治疗后两组子宫动脉PI、RI均低于治疗前(P<0.05)，且治疗后观察组低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组子宫内膜血供情况比较

2.6 不良反应比较

治疗期间，观察组有2例阴道不规则出血，对照组有2例阴道不规则出血、1例多汗，不良反应总发生率(8.6%、5.0%)无差异(χ2=0.383，P=0.536)。

3 讨论

中医学认为，寒凝血瘀是该病主要病机，经期、产后血室正开，余血未尽或胞脉空虚，致寒邪入侵、素体阳虚，寒凝血瘀，滞留于下腹，诱发疼痛，可予以散寒温阳、活血化瘀等方剂治疗[7-8]。四逆汤出自《伤寒论》，是治疗阳虚欲脱、寒盛少阴症的基本方剂。基本组成为制附子、干姜及炙甘草，其中制附子可散寒止痛、助阳补火，干姜可散寒温中、通脉回阳，炙甘草可清热解毒、补脾益气、止痛化痰[9]。本研究中加桂枝温阳助热，治阴虚之症；白芍养血补血、柔肝止痛；当归、红花、五灵脂止痛调经、活血化瘀；川芎止痛祛风、活血化瘀；大枣益气补中、安神养血。研究结果显示，观察组联合四逆汤化裁治疗，临床效果确切，提示在四逆汤散寒温阳、回阳救逆基础上，加入活血化瘀、益气止痛等中药，可提高安宫黄体酮的临床疗效。

有报道显示，血清TNF-α、IL-6、IL-8的高度表达，可促进间皮细胞和异位内膜之间的相互粘连，进而促进新生血管生成，加重子宫内膜异位症病情[10]。随着炎症因子的大量表达，新生血管的生成，可影响到正常的卵巢血供，增加子宫动脉PI、RI，导致卵巢血供不足，降低子宫内膜容受性[11]。本研究结果显示，治疗后观察组血清TNF-α、IL-6、IL-8水平及子宫动脉PI、RI降低。四逆汤化裁方中，制附子中主要活性成分乌头类生物碱对渗出性炎症具有明显的抑制作用，可抑制渗出液中白细胞及肉芽组织的形成，且对体液免疫、细胞免疫有促进作用[12]；白芍中的白芍总苷具有良好的抗炎作用，且可抑制毛细血管通透性的增加[13]；炙甘草中的甘草酸、甘草黄酮类成分对巨噬细胞生成的因子具有抵抗作用[14]；干姜、炙甘草、白芍、红花、川芎、五灵脂等均具有扩张血管、抑制血小板聚集等功效，有助于促进内膜血供的恢复，改善子宫内膜容受性。

综上所述，四逆汤化裁联合安宫黄体酮治疗寒凝血瘀证-子宫内膜异位症疗效确切，可在临床探索应用。