创伤性颈髓损伤合并肺炎相关评分系统预测价值及中医证型分布的回顾性研究∗

杨铁柱 刘 燕 徐道志 王 茜 何冬梅 王凤英

［1.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）郑州院区，河南 郑州 450016；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046；3.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）洛阳院区，河南 洛阳 471002］

创伤性颈髓损伤（TCSCI）是一种严重的创伤，源于交通事故、暴力、高处坠落或运动伤，其治疗仍存在较大困难，呼吸系统并发症作为颈髓损伤最常见的并发症［1］，也是其死亡的首要原因［2］。本病因由于呼吸肌麻痹及肺有效容量下降，经常需要长时间机械通气，气道自净功能的严重损伤［3］，致使呼吸衰竭及肺炎。本研究旨在探讨创伤后颈髓损伤患者并发肺炎的相关评分系统的预测价值，并通过现代流行病学和统计学方法，研究其肺炎证型分布规律，以期为早期发现、有效预防、明确该病中医特点、合理使用中医药，提供一定依据，进一步指导临床实践。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《医院感染诊断标准》［4］肺炎相关标准；影像学诊断标准［5］：X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变。中医证型标准参照肺炎证型诊断标准［6］，将创伤性颈髓损伤肺炎中医证型分为8类，依次为风热袭肺、外寒内热、痰热壅肺、痰湿壅肺、肺脾气虚、气阴两虚、热入心包、邪陷正脱。2）纳入标准：符合上述诊断标准的创伤性颈髓损伤患者；均行颈椎正侧位片或颈椎CT和颈椎MRI证实有明确的颈髓损伤者；近1个月内，未接受过影响本试验观察的药物治疗；本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，获得患者或家属的知情同意，且受试者自愿并签署知情同意书。3）排除标准：颈髓损伤因感染性疾病、颈椎退行性疾病、肿瘤等非创伤病因所致者；严重心、肝、肾等重要脏器疾病（如严重心脏病、肝肾衰竭者等）者；肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等者。

1.2 临床资料 选自2014年3月至2019年3月笔者所在医院收治的年龄≥18岁创伤性颈髓损伤患者216例，其中男性179例，女性37例；平均年龄（42.53±11.08）岁；合并肺炎者61例；确诊时病程（4.50±1.26）；受伤原因车祸所致者113例，高处坠落所致伤61例，颈部外伤32例，其他所致10例；受损节段C1～2者27例，C3～5者146例，C6～7者43例；颈髓损伤程度采用美国脊椎损伤协会分级（ASIA）［4］A级者 65例，B级者84例，C级者41例，D级者11例，E级者15例，并发肺炎各级例数为A级者24例，B级者19例，C级者15例，D级者3例，E级者0例。

1.3 研究方法 根据患者是否合并肺炎，分为感染组和非感染组。记录患者入住ICU时一般资料、ASIA运动和感觉评分、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、损伤严重程度评分（ISS）、临床肺炎评分（CPIS），各评分系统积分均于患者入院24 h内评估完成；记录第1、7、14日（时间从痰培养结果为阳性算起）的中医证型分布。通过对两组患者上述评分系统积分进行评估，并绘制受试者工作特征曲线（ROC），预测创伤性颈髓损伤患者发生肺炎的可能性。统计创伤性颈髓损伤患者发生肺炎中医证型及演变过程，并对不同ASIA级别的患者中医证型进行分析。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。症状体征分布采用频次描述法，不同时间点证型分布采用Fisher确切概率法，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，变量间的相关性采用Pearson或Spearman相关分析。绘制ASIA感觉和运动、APACHEⅡ、ISS、CPIS评分对肺炎预测的ROC曲线，并计算ROC曲线下面积（AUC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组合并肺炎相关危险因素分析比较 见表1。经统计学分析，感染组ASIA运动和感觉评分、APACHEⅡ评分、ISS评分、CPIS评分与非感染组比较具有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组合并肺炎相关评分系统的单因素分析比较（分，±s）

表1 两组合并肺炎相关评分系统的单因素分析比较（分，±s）

与非感染组比较，△P＜0.05。下同

组别感染组非感染组n 61 155 APACHEⅡ评分21.13±2.59 13.17±6.08 ISS评分25.88±6.86 20.43±5.45 ASIA运动评分4.50±2.30 20.89±11.82 ASIA感觉评分25.04±6.06 57.79±18.26 CPIS评分9.35±1.84 4.52±3.71

2.2 各评分系统对肺炎的预测价值 见表2，图1～图2。5种评分系统均对创伤性颈髓损伤患者肺炎具有预测价值（P＜0.05）。其中，CPIS评分预测的AUC为1.00（95%可信区间为0～1.000，P＜0.05）；当截点值为5.50时，其预测患者肺炎的敏感度为100%，特异度为99.3%。

2.3 CPIS评分与ASIA运动和感觉、ISS、APACHEⅡ评分相关性 创伤性颈髓损伤合并肺炎患者CPIS评分与ASIA运动和感觉评分均呈显著正相关（CPIS评分r=0.415，P＜0.05）（ASIA运动和感觉评分r=0.737，P＜0.05），与ISS、APACHEⅡ评分均呈显著负相关（ISS评分r=-0.508，P＜0.05）（APACHEⅡ评分r=-0.577，P＜0.05）。

表2 ASIA评分与APACHEⅡ、ISS、CPIS评分预测肺炎的ROC曲线

图1 ASIA运动、感觉评分对肺炎预测的ROC曲线

图2 APACHEⅡ、ISS、CPIS评分对肺炎预测的ROC曲线

2.4 不同ASIA等级肺炎初期中医证型分布情况比较 见表3。创伤后颈髓损伤相关肺炎ASIA分级以A、B、C级居多，均以痰热壅肺、痰湿壅肺、肺脾气虚为主，均差别不大（均P＞0.05），其中ASIA A级与B级组均无表证，本研究中4例肺炎初期即为变证，患者均为ASIA分级A级。

表3 不同ASIA等级肺炎初期中医证型分布情况比较（n）

2.5 中医证型及兼夹证分布 见表4。从61例患者中医证型分布看，发生频率为痰热壅肺＞痰湿壅肺＞肺脾气虚＞气阴两虚＞（风热袭肺、热入心包、邪陷正脱）＞外寒内热，其中实证（包括风热袭肺、外寒内热、痰热壅肺、痰湿壅肺、热入心包）共39例，占63.93%；虚证（包括肺脾气虚、气阴两虚、邪陷正脱）共22例，占36.07%。

表4 创伤性颈髓损伤相关肺炎患者中医证型频数［n（%）］

2.6 中医证型的演变规律 见表5。第1日中医证型以痰热壅肺证（29.51%）最多，其次为痰湿壅肺证（26.23%）、肺脾气虚证（22.95%）。病情发展至第7日，以肺脾气虚证（29.09%）最多，痰热壅肺证和痰湿壅肺证减少，气阴两虚证、热入心包证、邪陷正脱证增多；第14日时，以气阴两虚和肺脾气虚居多，痰热壅肺证和痰湿壅肺证明显减少。

表5 创伤性颈髓损伤相关肺炎患者中医证型演变规律

2.7 中医证型转归预后情况 见表6。61例患者中常见证型（风热袭肺、外寒内热、痰热壅肺、痰湿壅肺、肺脾气虚、气阴两虚）57例，其中6例恶化，转变为热入心包证和邪陷正脱证，占10.53%；变证（热入心包、邪陷正脱）4例，其中3例恶化，占75.00%。

表6 创伤性颈髓损伤相关肺炎患者中医证型转归预后情况比较

3 讨 论

颈髓损伤患者由于呼吸肌麻痹及肺有效容量下降，部分需长时间机械通气［7-9］，迷走神经兴奋性与交感神经失调，气道分泌物增多，气道自净功能严重损伤，从而继发肺部感染［10］，导致病情恶化、炎症反应加剧，严重可继发多器官功能障碍，甚则危及生命。早期进行并发肺炎诊断、危险分层及预后评估，有助于为临床选取合理治疗方案，降低病死率，使有限医疗资源最大化。APACHEⅡ评分与ISS评分系统经常被应用于重症患者病情评估，CPIS评分能够有效反映肺部感染严重程度，三者均已证实和肺炎的发病及预后相关［11-14］。目前颈髓损伤神经功能评分多采用ASIA评分［15］，其可较客观全面反映患者的神经功能恢复变化及损伤程度，且得到了普遍应用，可作为该病气管切开、呼吸功能障碍的评估指标，对呼吸衰竭具有一定预测价值，ASIA分级越高，并发呼吸衰竭的危险就越高［16-17］。

本研究结果示5种评分系统均具有预测创伤性颈髓损伤患者并发肺炎的价值。通过肺炎相关危险因素比较分析发现，感染组与非感染组比较，具有统计学意义。通过绘制肺部感染预测的ROC曲线发现，CPIS评分系统最具价值，其AUC为1.00，95%可信区间为0～1.000，截点值为5.50时，预测肺部感染的敏感度为100%，特异度为99.3%。研究亦表明，创伤性颈髓损伤患者CPIS评分与ASIA运动和感觉评分有着密切关系，呈显著正相关。

本研究发现创伤后颈髓损伤相关肺炎分级ASIA以A、B、C三级居多，与陈坤、崔怡研究相符［18-19］，中医证型以痰热壅肺、痰湿壅肺、肺脾气虚为主，ASIA A级与B级组均无表证，4例肺炎初期即为变证患者均评分为ASIA分级A级，可能与ASIA评级越高，脊髓损伤程度越重，呼吸功能受抑越严重，气道自洁能力越差相关，而ASIA A级患者为完全性损伤，膈肌失去神经支配而瘫痪，腹式呼吸严重受累，比不完全性损伤（ASIA分级B～D级）导致更为严重的呼吸功能障碍［20-21］。

SCI属中医学“体惰”“痿癖”等范畴，脊髓位于背部正中线椎管，与中医学中督脉位置相重叠，故中医学认为外伤所致脊髓损伤与督脉受损、气血逆乱及脉络瘀痹密切相关，督脉损伤，枢机不利是其基本病机。肺炎属于中医学“风温肺热病”范畴，其对风温肺热病诊治已有数千年历史，拥有着系统的经验总结和众多的经典方剂。

颈髓损伤病因单纯，多因外伤所致，如高处坠下、重物碾压等，多数学者认为本病的病机特点为由实转虚，发病初期即病情危重，多已越过卫分，直达气分，甚则入营入血。本研究表明，疾病初期，风热袭肺证（3.28%）和外寒内热证（1.64%）出现最少，而属于气分证的痰热壅肺、痰湿壅肺、肺脾气虚三证，出现频率均超过五分之一。该病因创伤、手术、长期处于ICU封闭环境及瘫痪卧床、情志等因素综合影响，可表现为脾胃虚弱之证，督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳，督脉受损，易伤及机体阳气，病程日久，脾阳受损，中焦运化水谷精微动力不足，易产生水湿、痰浊之邪。正气亏虚，卫外不固，易感外邪而干肺，肺失宣肃，肺气通调水道功能失司，痰湿蕴储，故可见痰湿壅肺证、肺脾气虚证。而病患早期多已行人工气道，较长时间使用机械通气，即使人工气道湿化满意，但肺内及气管水分丢失也在所难免，阴液耗损过度。诸因致津液聚而为痰，久郁化热，痰热互结，蕴积于肺，故见痰热壅肺证。

发病中期证型以肺脾气虚证最多，气阴两虚证、热入心包证、邪陷正脱证也有所增加，而痰热壅肺证和痰湿壅肺证进一步减少，当疾病发展第14日时，气阴两虚和肺脾气虚占据主要数量。痰热壅肺证与气阴两虚证转变为热入心包证或邪陷正脱证，与该病虚实夹杂，卫外不固，各种病邪相互胶结，极易传变有关。痰热壅肺证因痰热之邪耗伤气阴，在疾病中后期可演变为气阴两虚证，而痰因热结，热依于痰则难以消散，痰热互结，更耗正气，极易深入传变。如果热邪亢盛，逆传心包，则出现热入心包证。热毒伤正严重，气血运行不畅，瘀血内阻，痰瘀热毒凝结，进一步耗伤正气，阴竭阳脱，导致邪陷正脱证。结合该病病因病机可知肺脾气虚，痰热瘀互结贯穿于颈髓损伤相关肺炎的始终，易出现变证，其为病死率高的根本原因。

综上所述，辨证论治是中医的精髓，辨证是论治的基础和前提，正确辨证是提高中医疗效的关键，结合现代医学评分系统，研究创伤后颈髓损伤合并肺炎的中医证型分布及演变规律，掌握疾病的证候学规律，一定程度上可以提高中医辨证论治的准确性，使审证求因，宏观辨证和微观辨病有机融合，进而提高临床疗效。