广州地区老年人睡眠障碍与衰弱的相关性

樊少仪 徐福平 裴中 梁吸敏 云天婵 杨志敏

1广州中医药大学第二临床医学院（广州510405）；2广东省中医院治未病中心（广州510120）；3中山大学附属第一医院神经科（广州510080）

衰弱是一种常见的老年综合征，其发生率呈逐年递增。研究显示衰弱与老年人跌倒、残疾、住院和死亡等不良健康后果有关［1］，同时也是许多老年慢性病的重要危险因素［2］。衰弱的具体致病机制及生理病理尚不明确，可能与一些潜在可逆的危险因素有关，如缺乏运动锻炼［3］、睡眠障碍［4-5］、抑郁［6］等。老年人睡眠质量随年龄渐增、身体机能的衰退呈下降趋势，我国老年人睡眠障碍患病率约为30.6%～41.2%［7］。老年人长期睡眠障碍会导致多种不良状况，如疲劳［8］、步态不稳［9］、握力下降［10］和机体运动能力下降［11］。国外有研究表明，睡眠质量下降［12］、睡眠质量差的自我感知、睡眠效率下降［13-14］、睡眠潜伏期延长［15］和白天嗜睡［16］与衰弱具有一定相关性。但目前尚无明确结论，国内研究较少，相关证据不足。本文旨在探讨广州地区老年人睡眠质量与衰弱的关系，为临床早期预防和治疗老年人衰弱提供循证学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年4月至2019年3月在广东省中医院院内广告招募的年龄≥60 岁的广州社区老年人。排除标准：（1）严重躯体功能障碍的患者如失能、残疾或在辅助工具协助下仍不能行走；（2）合并严重心、肝、肾及呼吸功能受损者或合并其它严重原发性疾病患者；（3）意识障碍。精神疾病等无法完成调查评估者。最终，本研究共纳入254 例，其中男61 例，女193 例，男女之比为1∶3.16；年龄为（69.1±8.3）岁。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料采集自制一般临床资料调查问卷，包括患者年龄、性别、文化程度、经济收入满意度、婚姻状况、烟酒史、慢性疾病史和服药史等。其中慢病定义为医院诊断的，且需要长期药物治疗的慢性疾病。

1.2.2 衰弱评估采用FRIED 等［17］提出的衰弱的表型（frailty phenotype）进行衰弱评定。判定标准具体如下：（1）不明原因体质量下降；（2）自觉疲劳感；（3）握力下降；（4）行走速度降低；（5）低体力活动。每符合一项记1 分，计分范围0～5 分，分值越高表明衰弱程度越严重。0 分为无衰弱，1～2 分为衰弱前期，≥3分为衰弱。其中握力：使用握力器测量手握力，双侧手交替测3 次，取最大值；握力降低判定标准取相应性别及体质量范围内的握力低限。

1.2.3 睡眠质量评估采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表［18］对研究对象近1个月睡眠质量进行评价，其中含有18个条目，分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、助眠药物及日间功能7 个因子，每个因子分为0～3 四个等级，7个因子得分相加为总得分，分数越高表明睡眠质量越差。PSQI 量表被广泛用于调查研究和临床试验，中文版量表由刘贤臣进行制订［19］，现已被证明有良好的信效度。按照PSQI总分＞7分存在睡眠障碍［20］作为筛查标准进行评估。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，3 组间比较采用单因素方差分析；计数资料以频数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。老年人衰弱的关联性分析采用多元logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同衰弱状态的老年人临床基本情况的比较254 例广州地区老年人无衰弱、衰弱前期、衰弱的比例分别为32.3%、39.8%、27.9%。在单因素分析中，随年龄增长衰弱占比增高，差异有统计学意义（χ2=51.73，P＜0.001）；不同文化程度、经济收入满意度组的衰弱占比差异有统计学意义（P＜0.05）；衰弱组睡眠障碍发生率、多重用药及共病种数高于衰弱前期组及无衰弱组，差异有统计学意义（P＜0.05）。衰弱组患者的握力较衰弱前期组及无衰弱组明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。3 组性别、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、步速比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 不同睡眠质量的老年人的衰弱状态及躯体活动能力比较老年人睡眠障碍的发生率为58.7%（149/254），睡眠障碍老年人的衰弱占比较睡眠正常者更高［（32.2%）vs.（21.9%），P＜0.05］。另外，睡眠障碍老年人握力明显低于睡眠正常老年人［（23.47±6.02）vs.（25.05±6.26），P＜0.05］。老年人睡眠障碍与步速比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 老年人衰弱患病影响因素的Logistic 回归分析以衰弱分级为因变量，无衰弱组为参考，年龄、文化程度、经济收入满意度、共病、多重用药、肌力、睡眠障碍等因素作为自变量，进行多元logistic 回归分析，结果显示，年龄、睡眠障碍是衰弱发生的危险因素，握力是衰弱发生的保护因素（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

衰弱是机体稳态失衡的危险状态，既往研究显示多种慢性疾病（心力衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性肾脏病等）均可导致衰弱风险增加［21-22］。睡眠障碍也是老年人常见的老年慢性病，主要表现为失眠、白天嗜睡、睡眠质量受损和睡眠-觉醒周期紊乱等，与不良健康后果相关［23-24］。既往研究证实睡眠质量降低与肌少症的风险增加有关［25］，肌少症导致老年人肌肉力量及身体功能严重降低，在衰弱的发病机理中起着至关重要的作用，提示睡眠质量可能与衰弱密切相关。高质量睡眠和足够长的睡眠时间可以预防及改善老年人衰弱，并减少与虚弱相关的并发症的风险。

本研究调查广州地区254 名老年人，其中衰弱占比为27.9%，衰弱前期的占比为39.8%，与既往研究［26］相近。研究显示随年龄增长衰弱的发生率逐渐升高，且老年人衰弱状态与受教育程度、经济收入满意度、共病、多重用药、睡眠障碍、握力相关。logistic 回归分析结果显示睡眠障碍与衰弱显著正相关（OR=4.377，P=0.002）。既往关于睡眠障碍与衰弱的相关性研究存在争议，ENSURD 等［14］对2 505 例存在睡眠障碍但无衰弱的美国老年男性进行了平均3～4年的随访，结果发现主观睡眠质量差、夜间清醒时间多、夜间出现低氧血症等睡眠障碍的老年人衰弱发生率明显升高。日本一项横断面研究发现睡眠时间过长或过短均会增加衰弱发生的风险［27］，巴西一项研究报道，老年人睡眠质量差和潜伏期延长均与衰弱的发生密切相关［13］。既往研究［23-24］多数认为睡眠障碍与衰弱具有相关性，是衰弱的危险因素，与本研究相符。有睡眠障碍的老年人发生衰弱的风险更高，其原因可能是由于睡眠质量下降引发诸如疲劳、活动减少等不良生活状况，老年人无法得到良好的休息，影响白天的日常活动和生存质量，导致疲劳、步速减慢，握力减退等生理功能衰退，身体表现更为衰弱［23］。然而，既往也有部分研究结果显示睡眠障碍与衰弱无明显相关，DEVKOTA 等［28］研究253 例尼泊尔社区老年人失眠症状与衰弱的关系，结果发现纠正性别、吸烟情况、居住情况和医疗条件后，失眠症状与衰弱的发生无明显相关性。MORENOTAMAYO 等［13］以墨西哥农村老年人群为研究对象发现，其中老年男性睡眠障碍与衰弱的发生无明显相关性，而在老年女性中则密切相关。既往研究认为睡眠障碍与衰弱无相关性的原因可能与研究对象的性别、文化背景或种族群体具有差异性有关。而本研究在纠正人口统计学资料、共病、多重用药、握力等影响因素后，睡眠障碍与衰弱仍呈显著正相关，结果显示睡眠障碍是衰弱发生的危险因素。因此，针对睡眠障碍进行调整昼夜节律和改善睡眠稳态的干预措施，可以对衰弱的防治带来积极作用，从而减少不良健康事件的发生。

表1 不同衰弱状态的老年人临床基本情况比较Tab.1 Characteristics of elderly participants and stratified by frailty status 例（%）

表2 老年人睡眠质量与衰弱状态及躯体活动能力比较Tab.2 A comparison of sleep quality and frailty status，grip strength，gait speed

表3 老年人衰弱患病影响因素的Logistic 回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of the risk factors for the elderly patients with frailty

目前关于衰弱与睡眠障碍相关的可能机制考虑以下几点：（1）一般认为衰弱的核心病理基础为肌少症（sarcopenia）［29］，其病理生理与神经内分泌、炎症、营养、活动等多种因素有关。睡眠可能通过肌肉蛋白代谢起影响作用，老年人昼夜节律紊乱及睡眠质量下降加速肌肉蛋白水解，使身体成分失衡并增加胰岛素抵抗的风险，这都会导致肌肉力量和动作协调性的减弱，使个体容易受到功能限制，从而潜在地影响躯体活动，导致衰弱的发生［23］。本研究也显示睡眠障碍老年人握力明显低于睡眠正常老年人，这些可能与睡眠质量下降影响肌肉合成代谢有关。神经内分泌失衡是导致老年人衰弱和睡眠障碍相关的可能机制，睡眠与生长激素（GH）的分泌直接相关［30］，GH 作为合成代谢激素，具有促进蛋白质的合成、骨骼和糖的代谢，减少体内脂肪、增加体质量的作用。睡眠质量的下降导致夜间GH 分泌降低，导致肌肉质量减少，身体机能和日常生活能力丧失，加剧衰弱发生风险［31］。此外，既往研究也发现睡眠障碍会影响睾酮、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）等的分泌，并且增强肌肉蛋白水解，从而导致肌肉减少症和衰弱［12］。（2）慢性炎症是导致衰弱和睡眠障碍发生的重要病理机制，睡眠障碍患者血清中炎性因子IL-6、TNF-α、CRP 等水平升高［32］，促炎细胞因子可能通过增加蛋白水解作用直接导致衰弱，或通过改变代谢途径间接引起衰弱［23］。（3）衰弱的老年病人易累积多种慢性疾病，多重用药普通存在，同时合并抑郁、认知障碍等健康缺陷，本研究也显示衰弱老年人患多种慢性病数量及多重用药情况显著高于无衰弱者，以上这些因素均能使睡眠障碍的风险增加，且躯体共患病的数量与睡眠障碍的风险成正相关［31］。

本研究仍存在一定的局限性，研究样本量偏少，未来仍需进一步扩大样本量，对研究加以完善；对于睡眠障碍情况的调查，仅采用PSQI 量表进行评定，主要为调查者主观体验，数据来源单一，未来仍需睡眠客观指标支持；由于研究采用横断面研究，不能支持两者间因果联系，将来还需进一步前瞻性研究深入探讨老年人睡眠障碍与衰弱发生的风险关系，并探讨相关发病机制，为衰弱的预防和治疗提供更可靠的证据支持。

综上所述，本研究结果显示，年龄、握力、睡眠障碍为老年人衰弱的独立影响因素，广州地区老年人的睡眠障碍与衰弱有密切关系。睡眠障碍会增加老年人衰弱风险，另一方面衰弱老年人易出现睡眠障碍。早期识别老年人衰弱并提早进行干预，控制其危险因素，有助于减少不良健康事件的发生，改善老年人生存质量。