12导联动态心电图结合CT血管造影对无症状心肌缺血的诊断价值

廖品亮，李海玲，张志辉，曲小龙，庄国强，马源秋子

(1.陆军军医大学第一附属医院(重庆西南医院)，重庆 400038；2.重庆康华众联心血管病医院，重庆 400000)

无症状心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)是冠心病中的常见表现，通常指患者无主观缺血症状，但在运动或药物负荷试验中存在诱发性心肌缺血的客观表现，或存在冠脉狭窄的客观证据[1]。SMI的隐匿性发作易被患者忽视，容易导致各种类型心脏事件的发生，并增加心肌梗死和冠心病猝死的发率[2]。因此，及时准确的诊断对无症状心肌缺血患者的治疗及转归至关重要。

计算机断层扫描冠状动脉造影(computed tomography coronary angiography，CTA)可以直观地显示冠状动脉狭窄的形态、趋势和程度，在检测冠脉钙化、SMI程度和范围方面具有较高准确性[3]。动态心电图监测是一种非侵入性并广泛使用的技术，能够检测到无症状短暂性心肌缺血发作[4]。二者在SMI的诊断中均具有重要临床价值。因此，本研究旨在探讨12导联动态心电图联合CTA对SMI的诊断效能。

1 材料与方法

1.1 一般资料

随机选取2018年10月～2019年10月于陆军军医大学第一附属医院就诊的疑似SMI患者98例，其中男性60例、女性38例；年龄48～72岁，平均(59.26±8.4)岁。对研究对象的诊断，基于患者具有诱发性心肌缺血的客观表现及血管造影显示显著的血管狭窄的客观证据[5]。

纳入标准：(1) 均进行12导联动态心电图检查和CTA检查；(2) 均进行冠状动脉造影检查；(3) 经伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

排除标准：(1) 合并心房颤动、频繁的房性室性早搏等心律失常；(2) 入院前6个月内服用过可能导致ST段异常的药物(如洋地黄)；(3) 合并肥厚性心肌病；(4) 合并精神性疾病，依从性较差。

1.2 检查方法

1.2.1计算机断层扫描冠状动脉造影(CTA)

CTA检查应用飞利浦 Brilliance 64 排螺旋CT机。扫描参数为：电流 250～360 mA、电压 120～140 kV、转速 500 ms/r、层厚 1 mm。扫描范围为气管隆突处至心底膈面。扫描前经肘前静脉以4～5 mL/s的速度注入浓度为300 mg/mL的碘比妥造影剂120～150 mL。扫描结束后，应用专用软件对结果进行分析。结果由一名经验丰富的心脏病专家和一名放射科医生进行分析。采用包括冠状动脉及其主要分支的15节段模型对冠脉狭窄程度进行评估。

1.2.224小时12导联动态心电图监测

使用便携式Syneflash Holter记录仪进行24 h动态心电图监测，并对心电信号进行记录，以25 mm/s的速度记录在心电纸片上。结果由两名心脏科医生进行分析。无症状心肌缺血在动态心电图上的诊断标准为[6]：J点后80 ms处ST段压低呈水平型或下斜型，且≥0.1 mV；ST段在原来已经出现压低的基础上再压低≥0.1 mV；持续时间≥1 min；与心绞痛症状无关。

1.3 观察指标

(1) 冠脉狭窄程度评价：根据CTA检查结果，应用累积记分法[7]对冠脉狭窄情况进行评分。

(2) 冠脉狭窄程度分级[8]：根据CTA检查结果，对冠脉狭窄程度进行分级，冠状动脉狭窄Ⅰ级病变：管腔面积缩小1%～25%；Ⅱ级病变：管腔面积缩小26%～50%；Ⅲ级病变：管腔面积缩小51%～75%；Ⅳ级病变：管腔面积缩小76%～100%。如果1支血管有多处病变，则按照狭窄程度最严重的进行分级。

(3) SMI发作次数、频率：应用12导联动态心电图检测患者24 h内ST段压低出现情况，记录次数并平均分为4个时间段进行比较。以SMI发作时心率变化作为发作频率评判标准，其中，心率<平均心率10次/min为慢频率，心率>平均心率10次/min为快频率[9]。

(5) 心肌缺血负荷值：心肌缺血负荷=ST段压低的最大幅度×发作次数×ST段压低持续时间[10]。

(6) SMI诊断准确度、灵敏度、特异度：以CAG结果为金标准，比较CTA、12导联24 h动态心电图以及二者联合对SMI诊断的准确度、灵敏度、特异度。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 SMI患者冠脉CTA表现

分析患者的CTA评分结果，计算冠脉狭窄程度分值，结果如表1所示，男性患者和女性患者的CTA积分阳性患者比例及CTA积分分值间无显著差别(P>0.05)。

表1 SMI患者冠脉CTA表现[n(%)]

分析患者的冠脉狭窄程度结果如表2所示，纳入的98例SMI患者中，Ⅲ级狭窄发生率显著高于其他等级狭窄程度(P<0.05)，且左前降支狭窄的发生率显著高于其他冠脉分支的狭窄程度(P<0.05)。

表2 SMI患者冠脉狭窄程度分级[n(%)]

2.2 SMI患者心肌缺血发作情况

应用12导联动态心电图记录患者24 h内的心电变化情况，结果如表3所示，无症状心肌缺血主要发生在06∶01～12∶00，该时间段SMI发生率显著高于其他时间段(χ2=96.09，P<0.05)。对发作频率进行分析，356次发作中快频率发生率显著高于慢频率(χ2=312.90，P<0.05)。

表3 SMI患者心肌缺血发作情况[n(%)]

此外，计算患者心肌缺血负荷值结果为2.36±1.13。

2.3 CTA和12导联动态心电图诊断结果

分析比较CTA、12导联动态心电图和二者联合对SMI诊断的准确度、特异度和敏感度。如表4所示，CTA诊断SMI的灵敏度为90.91%(80/88)，特异度为80.00%(8/10)，准确度为89.80%(88/98)。表5中，动态心电图诊断灵敏度为82.22%(74/90)，特异度为62.5%(5/8)，准确度为80.61%(79/98)。表6中动态心电图联合CTA诊断的灵敏度为97.78%(88/90)，特异度为100.00%(8/8)，准确度为97.96%(96/98)。CTA诊断SMI的灵敏度、准确度显著高于动态心电图(P<0.05)，二者联合检查诊断的灵敏度、特异度均显著高于单独应用CTA或动态心电图(P<0.05)。

表4 CTA与CAG诊断结果对照(n)

表5 动态心电图与CAG诊断结果对照(n)

表6 CTA联合动态心电图与CAG诊断结果对照(n)

3 讨论

心肌缺血通常由冠状动脉血流减少或阻塞引起。大约40%的缺血性心脏病患者有短暂性心肌缺血的发作，其中约70%～80%表现为一种无症状的缺血形式，即无症状心肌缺血(SMI)[1]。SMI与冠心病、急性冠脉综合征和心肌梗死后患者的不良预后尤其相关[2]。因此，SMI的及早诊断与治疗对于降低冠心病患者的心血管结局至关重要。

SMI的检测仍然是现代医学面临的挑战。冠状动脉造影(coronary artery angiography，CAG)是诊断SMI等冠脉阻塞性疾病的金标准[11]，然而CAG是一种有创性检查，不宜作为SMI的筛查手段[1]。因此应用其他安全有效的检查手段意义重大。CTA作为一种无创且有效的检查方法，其应用逐渐增多[12]。研究表明，CTA对于冠脉狭窄程度的诊断价值不亚于CAG[13]。CTA不仅可显示血管管腔，还可以辅助判定斑块成分，诊断准确性较高[14]，因此是诊断SMI的有效检测方式。动态心电图作为一种广泛应用且无创的检查方式，可以记录患者SMI发作的频率、缺血的程度以及心电变化持续的时间等。通过动态心电图还可以初步了解SMI患者缺血发作和日常活动之间的关系，防止漏诊[15]。关于12导联动态心电图联合CTA对SMI诊断价值的研究较少，因此本研究旨在分析二者联合应用的诊断价值，以期为SMI的诊断和病情评估提供切实可行的参考。

本研究中，通过分析CTA检查结果，应用累积计分法对冠脉狭窄程度进行评分，结果显示冠脉CTA积分阳性者占91.84%，平均积分为(4.17±1.57)分。本研究结果中，冠脉CTA积分阳性检出率较冷利华等[16]的研究检出率高，可能是由于纳入人群不同。此外，应用12导联动态心电图记录患者24 h内的心电变化情况，结果显示在06:01～12:00内无症状心肌缺血发生率显著高于其他时间段，且快频率发生率显著高于慢频率。这和叶海容等[17]的研究一致，可能是因为该时间段患者交感神经兴奋、儿茶酚胺水平升高，使纤溶酶活性降低而血小板聚集增加，从而使患者SMI的风险增加。本文还以CAG诊断结果为金标准，分析比较了这两种检查方式和二者联合检测诊断SMI的准确度、特异度和敏感度,结果与杜新超等[7]的研究相符，说明CTA诊断SMI的准确性较高，与CAG诊断结果具有较高的一致性。此外，虽然动态心电图诊断SMI的准确性、灵敏度和特异度稍低，但二者联合检查诊断的灵敏度、准确度均显著高于单独应用CTA或动态心电图，说明两种检查方式联合应用价值显著，可广泛应用于临床，为SMI的诊断和病情评估提供切实可行的参考。