锥形束CT在Er∶YAG激光联合GTR治疗下颌磨牙根分叉病变效果评估中的应用

王金河

(霸州市第二医院 医学影像科，河北 霸州 065700)

根分叉病变是牙周炎累及多根牙的常见病变，主要特点为牙周袋形成、附着丧失及牙槽骨吸收，进一步发展可出现牙齿松动甚至脱落。常规治疗包括龈上洁治、龈下刮治以及根面平整术等，但由于根分叉区解剖结构复杂多变，菌斑控制和结石清除困难，一般的基础治疗很难达到满意的治疗效果[1]。Er∶YAG 激光高效、可控，具有良好的牙石清除能力，且穿透力较弱，不会损伤牙根面结构[2,3]。引导组织再生术 (guided tissue regeneration,GTR) 能够诱导牙周组织再生,但其疗效受根分叉区菌斑控制的影响。有研究[4]表明，利用锥形束 CT对根分叉病变进行测量，有助于准确了解磨牙骨缺损情况和客观判断预后。本研究拟采用锥形束CT对Er∶YAG激光联合引导组织再生术治疗根分叉病变的疗效进行评估,为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取口腔门诊下颌磨牙根分叉患者30例，其中男 19例、女11例，年龄 17～53岁。纳入标准：①符合慢性牙周炎诊断标准[5]；②参照Hamp’s分度法[6]，锥形束CT诊断为Ⅱ度根分叉；③基础治疗后的根分叉区仍有≥5 mm深度的牙周袋，水平探诊深度≥3 mm；④口腔卫生状况良好；⑤无全身系统性疾病。排除标准:①妊娠和哺乳期妇女、吸烟及夜磨牙者；②根分叉区牙体组织破损、牙髓坏死；③锥形束CT投照区有金属冠或银汞充填体者；④手术治疗的其他非适应证。

1.2 随机分组

共纳入30例慢性牙周炎患者，包括40个下颌磨牙和62个根分叉病变。其中10例各有2个下颌磨牙，采取随机分口方法分入两组(C组和L组)进行研究；其余20 例各有1个下颌磨牙，直接随机分入两组进行研究。C组包括20个下颌磨牙，有30个根分叉 (颊侧 16个、舌侧14个)；L组包括20个下颌磨牙，有根分叉32个(颊侧 18个、舌侧14个)。C组采用单纯GTR治疗；L组采用Er∶YAG 激光联合GTR治疗。

1.3 治疗方法

①牙周炎基础治疗后复查，使用锥形束CT对下颌磨牙实施CT扫描测量，获得根分叉病损范围及病损程度数据。扫描层厚0.5 mm、时间17.2 s。所有读片均由同一名影像学医师在同一显示器上完成。②C组根面平整术后，填塞瑞士盖氏Bio-Oss骨粉覆盖骨膜，龈瓣手术复位后行悬吊缝合。L组根面平整术后，采用 Er∶YAG 激光(KEY Laser 3口腔水激光治疗仪，德国Kavo公司) 清除根分叉病变组织及龈下结石，脉冲能量为60 mJ，频率为20 Hz,然后填塞瑞士盖氏Bio-Oss骨粉覆盖骨膜，龈瓣手术复位后行悬吊缝合。两组术后均服用抗生素及用洗必泰溶液漱口1周，术后1个月复诊。

1.4 评价指标

临床观察指标：手术前和手术后1年时对根分叉病变临床指标进行测定，包括龈沟出血指数(SBI)、牙龈退缩(GR，龈缘至釉牙骨质界的距离)、角化龈宽度(KG，龈缘至膜龈联合的距离)、牙周探诊深度(PPD，龈缘至牙周袋底的距离)、水平附着丧失(CAL-H，根分叉平面最深处至开口的距离)、垂直附着丧失(CAL-V，牙周袋底至釉牙骨质界的距离)，检查工具为Florida牙周探针和Naber探针。龈沟出血指数记分标准：0=轻探龈沟后不出血；1=探诊后点状出血；2=探诊后线状出血；3=探诊后出血严重或自发性出血。

锥形束CT测量指标：参照根分叉处釉牙骨质界、根分叉开口、根分叉区骨袋底、根分叉区骨嵴顶、根分叉水平骨缺损最深处等锥形束CT标志点，测定垂直骨丧失(BL-V，根分叉骨吸收最低处至根分叉口垂直距离)和水平骨丧失(BL-H，根分叉开口平面骨缺损最深处至根分叉口距离)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术前后临床观察指标比较

两组手术前SBI、GR、KG、PPD、CAL-H、CAL-V比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术后1年复诊，SBI均减小(P<0.05)，GR均增大(P<0.05)，但组间比较无统计学差异 (P>0.05)。两组手术后1年的PPD、CAL-H、CAL-V较术前均有下降(P<0.05)，但L组变化程度大于C组(P<0.05)。两组手术后1年的KG与手术前相比无明显变化(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者手术前后临床观察指标比较

2.2 两组患者手术前后锥形束CT测量指标比较

两组手术前的BL-V、BL-H比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1年的BL-V、BL-H均明显改善(P<0.05)，且两组改善幅度差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后锥形束CT测量指标比较

3 讨论

根分叉病变常用评估指标包括水平骨丧失、垂直骨丧失、牙槽骨剩余量、根柱长度、根分叉角度等。临床工作中,根分叉病变的评估主要依靠临床探诊及根尖片,但临床探诊易受根分叉角度、位置及软组织炎症水平的影响；而由于牙根形态变化、牙槽骨等因素的制约，根尖片诊断也有一定的局限性,因此二者无法准确反映病损的三维破坏情况[7,8]。锥形束CT与传统 CT 相比，具有转速快、体积小、照射剂量低、耗费低等优点，可为根分叉病变的诊断提供较为准确的三维信息。有研究[9]证实，锥形束CT诊断根分叉病损程度的敏感度显著高于临床探诊辅以根尖片，将有可能成为分析诊断根分叉病损的有效测量工具。

GTR能够引导具有附着功能的牙周膜细胞占领牙根面，促进根分叉病变周围组织的再生，但再生效果受骨缺损程度、填充材料、术区清创等诸多因素的影响。对于Ⅱ度根分叉病变且有足够牙龈高度的患者，GTR有一定疗效[10]。近年来，激光越来越广泛地应用于口腔领域，并已成为牙周疾病治疗的新手段。Er∶YAG 激光是一种波长2940 nm的固体脉冲激光，与水和羟基磷灰石的吸收峰值接近，含水环境中较其他类型激光的能量更易吸收，短时间内汽化产生的体积突变可生成高压能量，促使照射区域坚硬组织发生微爆炸，从而起到龈下牙石清除和牙周病原菌死亡的治疗效果[11]，同时水冷却可以吸收激光照射产生的过多能量，防止对邻近组织造成热损伤[12]。有研究[13]表明Er∶YAG 激光应用于慢性牙周炎保守治疗,能够显著减小PPD、减轻临床附着水平及探诊出血,明显改善临床指数,且优于传统器械治疗；此外Er∶YAG 激光照射还可以去除80%以上的脂多糖从而产生杀菌作用[14]。

本研究中采用的Er∶YAG激光的工作头不像传统牙钻或器械直接触碰病损部位，为非接触式的加工模式，不会产生裂隙和热效应改变，更有利于牙周组织再附着。L组GR及KG与C组相比无明显变化，提示Er∶YAG 激光对牙龈状况不会产生明显影响。两组术后SBI减轻，可能与袋内壁上皮和炎症组织去除有关。术后1年GR明显加大有利于术后效果维持，而KG略有下降也与GR有关。L组锥形束CT测量指标 BL-V、BL-H及临床指数PPD、CAL-H、CAL-V等改善情况优于C组，说明激光与GTR联合应用于根分叉的治疗可以取得更满意的临床疗效。

综上所述，锥形束CT作为根分叉的有效诊断工具，可以在无创条件下客观准确地评估术前病变真实情况和疗效，避免临床测量误差及二次手术可能带来的创伤。但锥形束CT扫描范围有限，无法完全反映整个颌骨的情况，而且当扫描区有金属冠存在时会引起伪影，这是其临床应用的局限之处。