彩超参数MCA、UA联合胎心监护预测胎儿宫内缺氧的模型分析

仇萌萌，李功璐

(十堰市妇幼保健院，湖北 十堰 442000)

胎儿宫内缺氧常发生于孕晚期，近年来，临床发现胎儿宫内缺氧容易导致其成年后发生多种慢性疾病，如代谢综合征、高血压、糖尿病等[1]。因此，尽早确诊对降低不良事件风险而言至关重要。既往临床采用多种方法对胎儿宫内缺氧进行综合判断，如缺氧前期阶段胎儿胎动次数增加、心率加快，然而进入缺氧晚期后，胎动次数减少、心率减缓，诊断效果欠佳[2,3]。超声在胎儿宫内缺氧诊断中应用广泛，不过以往主要进行常规超声检查，通过判断羊水是否混浊、胎盘成熟度、羊水量等给予评估，其中易掺杂主观因素，且无法对胎儿血流动力学进行分析[4]。随着医疗技术发展，彩色多普勒超声被用于胎儿宫内缺氧诊断中，它具有无创、操作简单等特点，并且能了解胎儿血流动力学的变化，弥补常规超声检查的不足[5]。本次研究主要分析了胎儿大脑中动脉(MCA)、脐动脉(UA)彩超参数联合胎心监护对胎儿宫内缺氧的预测价值，致力于为临床诊疗提供依据，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月～2018年2月于我院进行产检的孕妇400例，均为单胎妊娠。其中有72例经临床诊断及产后证实为胎儿宫内缺氧，将其作为病例组，另外328例正常者作为对照组。病例组孕妇年龄21～34岁，平均(28.45±4.62)岁；孕36～41周，平均(38.63±1.76)周；初次妊娠45例，再次妊娠27例。对照组孕妇年龄23～34岁，平均(29.18±3.09)岁；孕36～40周，平均(38.56±1.68)周；初次妊娠205例，再次妊娠123例。两组孕妇年龄、孕周、妊娠次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究方案经本院伦理委员会通过。

纳入标准：(1) 孕晚期孕妇；(2) 单胎妊娠；(3) 病例组经临床诊断及产后证实为胎儿宫内缺氧，诊断明确；(4) 无畸形胎；(5) 胎盘功能未见异常；(6) 知情同意。排除标准：(1) 合并妊娠高血压；(2) 孕妇伴糖尿病、先心病、血液系统疾病；(3) 单脐动脉；(4) 妊娠期间有吸烟、饮酒史；(5) 孕妇既往有吸毒史。

胎儿宫内缺氧的临床诊断标准[6]：(1) 胎心率≤110次/min，或≥160次/min，持续时间>10 min无明显改变；(2) 胎动次数明显增加或消失；(3) 羊水池最大深度不超过3.0 cm，羊水指数不超过8.0 cm，羊水Ⅱ度以上粪染；(4) 胎心监护提示重度变异减速，或晚期减速；(5) 新生儿娩出后1 min、5 min阿氏评分<7分。

1.2 检测方法

两组受检者均于产检当天进行彩超与胎心监护检查。(1) 彩超检查：仪器为DW-C8彩色多普勒超声诊断仪(徐州市大为电子设备有限公司)，探头频率3.5～5.0 mHz。①常规超声检查：孕妇选取平卧位，在平稳呼吸状态下，测量胎儿肱骨长、头围、腹围、股骨长、双顶径，将消化系统、泌尿系统、神经系统等重要组织畸形排除。②UA测量：明确胎盘位置，尽可能选择靠近胎盘侧测量脐动脉，检测者将脉冲多普勒取样线与脐动脉夹角调至0°～30°，获取3个频率波形，得出UA的阻力指数(RI)、搏动指数(PI)以及收缩期峰值流速与舒张末期血流速度比值(S/D)。③MCA测量：于MCA中段测定，脉冲多普勒取样线与脐动脉夹角调至0°～30°，获取3个频率波形，得出MCA的RI、PI、S/D。将所有数据、图像存储于计算机内，并予以脱机分析。(2) 胎心监护：仪器为多普勒胎心监测仪(BF-610，深圳市贝斯曼精密仪器有限公司)，选取半卧位，监测时间为20 min，记录纸速为3 cm/min，若胎儿处于睡眠状态，则可将监测时间延长至40 min。胎心监护评价[7]：根据无应激试验分成无反应型、可疑型以及有反应型，前两者视为异常。异常率=(无反应型+可疑型)/总例数×100%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组胎儿MCA、UA的RI、PI、S/D比较

病例组MCA的RI、PI、S/D均小于对照组，UA的RI、PI、S/D均高于对照组，且病例组MCA/UA的RI、PI以及S/D均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组胎儿MCA和UA的RI、PI、S/D比较

2.2 两组胎心监护结果比较

病例组有61例胎心监护异常，其中无反应型53例，可疑型8例，异常率为84.71%。对照组有34例异常，其中无反应型27例，可疑型7例，异常率为10.37%。病例组胎心异常率高于对照组，差异有统计学意义(x2=180.252，P=0.000)。

2.3 彩超参数对胎儿宫内缺氧的预测价值分析

通过绘制ROC曲线，得到MCA/UA的RI预测胎儿宫内缺氧的曲线下面积为0.628，PI的曲线下面积为0.661，S/D的曲线下面积为0.598，详见表2。ROC曲线图见图1。

图1 MCA/UA各指标预测胎儿宫内缺氧的ROC曲线a.RI;b.PI;c.S/D

表2 彩超参数以及胎心监护对胎儿宫内缺氧的预测价值分析

2.4 胎心监护对评估胎儿宫内缺氧的效果分析

胎心监护评估胎儿宫内缺氧的灵敏度为84.72%，特异度为89.63%，准确率为88.75%，阳性预测值为64.21%，阴性预测值为96.39%，与临床诊断的一致性Kappa检验值为0.661。详见表3。

表3 胎心监护对胎儿宫内缺氧的诊断效果分析

2.5 彩超参数联合胎心监护检测结果与临床诊断的一致性分析

彩超参数联合胎心监护评估胎儿宫内缺氧的灵敏度为88.89%，特异度为94.82%，准确率为93.75%，阳性预测值为79.01%，阴性预测值为97.49%，与临床诊断的一致性Kappa检验值为0.798。详见表4。

表4 彩超参数联合胎心监护检测结果与临床诊断的一致性分析

3 讨论

胎儿宫内缺氧可以引起多种不良妊娠结局，如胎儿窒息、胎儿窘迫等，致死率高，即便胎儿存活，也可能引起不同程度的神经功能损害，增加脑瘫、智力低下等后遗症发生风险[8,9]。胎儿缺氧的诱因较多，包括脐带、羊水、母体自身状况等多个因素[10]。一旦胎儿发生宫内缺氧后，其血氧浓度降低，交感神经兴奋性增强，易致胎心率加快、血压增高。胎儿缺氧时间与神经系统损害程度密切相关，一般而言，缺氧时间越长则神经损害越重[11]。以往临床主要采用常规超声评估胎儿缺氧，虽然具有一定应用价值，但无法分析血流变化状态，存在较多局限性。近年来，彩色多普勒超声被用于胎儿宫内缺氧诊断中。脐带是母体为胎儿供应营养物质、交换气体的唯一途径，当出现胎儿缺氧时，脐动脉血流动力学也有相应变化[12]。而MCA检测能了解胎儿脑部微循环变化，为胎儿缺氧诊断提供依据。因此，本次研究采用彩超对胎儿MCA、UA的阻力指标进行检测，便于对其血流动力学进行分析。

本文结果提示病例组UA的RI、PI、S/D均增高。在妊娠未达12～14周时，脐动脉无舒张期血流，伴随孕周延长，胎盘越来越成熟，绒毛毛细血管管径变粗、数量增加，血流量增加、血流阻力降低，便于确保胎儿血供符合脏器发育需求，且舒张期血流信号产生。然而，既往研究[13]表明当出现胎儿缺氧时，UA血流阻力增加，RI、PI、S/D增高，与本研究结论基本符合。此外，本研究发现病例组的MCA各阻力指标均下降，表明UA与MCA阻力指标变化趋势不同。有研究指出在胎儿缺氧后，由于受“大脑储备效应”的影响，心、肾上腺、脑等重要脏器血流会得到优先供应，因此上述部位血流量增加，MCA血流阻力下降[14]。鉴于此，笔者推测这可能是导致胎儿缺氧后MCA的RI、PI、S/D下降的重要机制。本研究通过绘制ROC曲线，发现MCA/UA的RI、PI、S/D预测胎儿宫内缺氧的曲线下面积均大于0.59，证实MCA/UA的阻力比值预测胎儿宫内缺氧价值较高。

胎心监护在胎儿缺氧评估中比较常用，它能对胎心变化进行连续监测，评价胎儿供氧情况。本研究发现病例组胎心异常率高达84.71%，明显高于对照组的10.37%，与国外相关研究[15]结论基本相似。笔者将胎心监护结果与临床诊断结果进行比较，发现其评估胎儿宫内缺氧的灵敏度、特异度及准确率均较高，与临床诊断的一致性Kappa检验值为0.661，表明其在胎儿缺氧评价中有一定价值。然而，研究发现胎心监护容易受外界因素干扰，且当胎儿重度窒息时，胎心监护结果易产生偏差[16]。因此，单用胎心监护可能导致诊断准确性欠佳。通过分析彩超参数联合胎心监护对胎儿宫内缺氧的评估效能，发现其评估胎儿宫内缺氧的灵敏度、特异度、准确率均大于88%，与临床诊断的一致性Kappa检验值为0.798，总体效果良好，证实彩超参数联合胎心监护评价胎儿宫内缺氧的价值较高。

本研究证实MCA、UA彩超参数联合胎心监护能有效预测胎儿宫内缺氧，提高临床评估诊断的准确性，有利于医师尽快采取处理措施，改善妊娠结局。本次研究也存在一定局限性，如所收集到的胎儿宫内缺氧病例较少，未来将扩大样本量，对此进行更深入探讨。