经腹超声联合核磁共振诊断凶险性前置胎盘的效果及对母婴结局的影响

韩煜雯，郑艳莉*，陈丽平，鲁晓燕，韩 云，尤 珺，张忠新

(1.南通市第一人民医院 妇产科，江苏 南通 226000；2.南通市第一人民医院 超声科，江苏 南通 226000)

自我国“二孩”政策开放以来，剖宫产后再次怀孕的女性随之增加[1]，因而伴发的并发症也日益增多[2]。凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)是指有剖宫产病史的孕妇，此次怀孕为前置胎盘，孕妇的妊娠风险增加。PPP常伴有胎盘植入，易导致产妇出现大出血、周围脏器损伤、子宫破裂甚至母婴死亡等严重并发症[3]，严重者可导致子宫被切除，产妇的生活质量受到严重影响[4]。影像学检查是孕期筛查及疾病诊断的常用手段，本研究应用经腹部超声(transabdominal ultrasound)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)诊断PPP患者，并研究了二者联合的诊断效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2019年8月我院收治的PPP患者270例。纳入标准：(1) 临床病理资料齐全；(2) 产后确诊；(3) 前次分娩有剖宫产史；(4) 对本研究知情同意。排除标准：(1) 合并自身免疫系统、神经系统、感染性疾病、血液系统疾病者；(2) 合并重要器官功能障碍者；(3) 合并恶性肿瘤者。根据所采取的影像学方法将孕妇分为3组，经腹部超声组90例，MRI组90例，联合组患者90例。3 组孕妇的一般资料比较具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 三组孕妇一般资料比较 (x±SD)

1.2 仪器与方法

1.2.1检查仪器

采用Philips IU 22彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头频率3.5 MHz～8.0 MHz。MRI检查采用Philips Achieval 1.5T超导磁共振成像扫描仪，扫描序列：T1WI、T2WI、BTFE、DWI，轴位、矢状位、冠状位依次进行扫描。

1.2.2检查方法

在妊娠32～34周分别进行经腹部超声及MRI检查。经腹部超声诊断：检查前让孕妇适度充盈膀胱，检查时取仰卧位，应用探头确定孕妇子宫颈管位置，找到“V”形内口之后，仔细观察孕妇的宫颈内口以及胎盘下缘位置关系，记录二者间的距离并进行分型，见图1。经MRI诊断：孕妇呈平卧体位，设定扫描部位为腹部，扫描重复时间：7.2 ms，回波时间：3.6 ms，扫描层厚：7 mm，扫描后分析胎盘绒毛的侵入及子宫肌层信号情况，见图2。经腹超声及MRI联合检查：综合分析二者检查诊断的图像，判断宫颈内口及胎盘下缘的位置关系，记录二者间的距离并进行分型[5]。

图1 凶险性前置胎盘的典型超声图

图2 凶险性前置胎盘的典型MRI图

1.3 统计学分析

使用SPSS 22.0进行研究资料的分析。计量数据通过正态性检验，以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析(统计量为F)。计数资料以n(%)描述，两组间比较为卡方检验或校正卡方检验(统计量为χ2)，多组间比较为整体+分割卡方检验(统计量为χ2)。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 三组患者PPP检出率的对比

联合组孕妇PPP检出率高于经腹部超声组和经MRI检查组(P<0.05)。见表2。

表2 三组孕妇PPP检出率比较

2.2 三组患者PPP分型检出符合率及总正确率比较

联合诊断各分型的符合率均高于或明显高于超声组及MRI检查组。详见表3。

表3 三组患者PPP检出符合率比较

联合诊断的总正确率为97.78%(88/90)，高于超声组的87.78%(79/90)，也高于MRI组的87.78%(79/90)。

2.3 三组患者妊娠结局对比

三组产妇的分娩方式存在显著性差异(P<0.05)，但手术处理方式及输血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组患者妊娠结局对比

2.4 三组患者母婴结局比较

三组产妇的产后大出血及休克发生率存在显著性差异(P<0.05)，但早产、新生儿窒息发生率虽联合组低于超声组及MRI组，差异并无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 三组患者母婴结局比较

3 讨论

凶险型前置胎盘(PPP)是指产妇行剖宫产分娩后导致子宫切口愈合不良，再次怀孕时孕囊通过瘢痕上的微小裂隙进入到肌层[6,7]。因PPP发生后常常会伴有胎盘植入，故易导致产妇大出血、休克、弥散性血管内凝血、子宫切除甚至母婴死亡[8,9]。为此，产前尽早做出诊断，采取积极有效的治疗措施,具有重要意义。目前超声和MRI是产前诊断PPP的主要影像学方法。有研究指出，孕妇在妊娠20周时胎盘位置明确，经超声检查是安全的，若妊娠20周超声检查胎盘位置异常，应定期进行影像学随访[10]。对于前次为剖宫产病史，此次怀孕超声检查为前置胎盘，检查时应格外注意准确评估患者是否合并胎盘植入。

本研究观察结果显示经腹超声组漏诊多例，考虑其原因可能为：(1) 胎盘主体附着于子宫后壁，在孕晚期胎头位于宫颈内口上方时将胎盘遮挡而导致超声显示不明显；(2) 未清楚显示胎盘与子宫瘢痕处肌层的关系而导致漏诊[11]。产前MRI亦有较多误诊漏诊，可能是由于胎盘主体附着于子宫后壁，胎盘与子宫瘢痕处肌层关系显示不清及判断失误有关。联合组则漏诊较少。同时还显示，联合组PPP检出率均高于经腹部超声组及MRI组。因此，当超声检查发现胎盘主体附着在子宫后壁或胎盘与子宫瘢痕处肌层关系显示不清晰时，应联合MRI进行检查，而对于前次有剖宫产病史、再次怀孕怀疑为前置胎盘时，可先使用超声诊断，不能明确诊断时联合应用MRI，以提高诊断准确率。

前置胎盘分为低置胎盘、部分型前置胎盘、边缘型前置胎盘及中央型前置胎盘4种不同的类型[12]。本研究结果发现，联合诊断组诊断符合率明显高于单纯经腹超声组及MRI组，且MRI组诊断符合率也较超声组高，分析原因可能为在孕中期经腹部检查进行宫颈内口胎盘检查的显示效果较为理想，但孕晚期检查显示较差。而MRI具有多平面、高组织分辨率的特点，对肌层显示不清的孕妇具有较好的诊断补充作用[13,14]。故二者联合应用后，其诊断符合率明显提高。

本研究发现，联合诊断组的孕产妇择期剖宫产率明显高于超声组及MRI组。其原因可能是当超声与MRI联合诊断时，对于PPP的诊断准确性更高，可为临床医师对症处理提供更充分的准备[15,16]。而单纯应用一种诊断方法，其诊断准确性低，孕产妇紧急剖宫产率较高。但无论采取超声、MRI诊断或联合诊断，孕产妇子宫切除率及输血量均无显著性差异。同时本研究结果显示，联合组产后大出血、休克发生率明显少于超声组及MRI组(P<0.05)，这可能是由于联合诊断对于前置胎盘情况观察更为准确，能够使临床做好充足的对症处理准备[17,18]。但早产、新生儿窒息率虽联合组低于超声组及MRI组，差异并无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究例数较少有关。

综上所述，超声联合MRI有助于提高PPP的检出率，改善妊娠及母婴结局。但本次研究存在一定的局限性，PPP常常合并胎盘植入，本次研究尚未进一步分析当PPP合并胎盘植入时产前经腹超声及MRI诊断的准确度的差异。此外，孕产妇纳入例数相对偏少，有必要在将来的研究中扩大样本研究，使得评估更加全面科学。