超声联合CT引导下经皮穿刺活检对周围型肺癌诊断的作用

周平辉，赵志强，杨 婧，杨金华

(1.自贡市第一人民医院 超声科,四川 自贡 643000；2.自贡市第一人民医院 放射科，四川 自贡 643000；3.自贡市第一人民医院 胸外科，四川 自贡 643000)

肺癌是我国乃至全世界发病率、致死率最高的恶性肿瘤之一,可分为周围型肺癌和中央型肺癌。周围型肺部病变(peripheral pulmonary lesions,PPL)是指位于亚段性支气管内，不能通过支气管镜观察到的病变[1]，但随着计算机断层扫描(computed tomography，CT)技术的发展和广泛应用，PPL的发现大大增加。这些病变有些是良性病变(感染、炎症、血管)，需要药物治疗或随访，而有些是恶性肿瘤，需要手术切除或化疗，因此，一种能安全有效鉴别PPL性质的方法对患者的治疗至关重要。经超声、经CT引导下经皮穿刺活检是诊断PPL的两种常用方法[2]。既往研究表明，病变的大小及其位置影响穿刺诊断的准确性[3-5]。CT引导下经皮穿刺活检在PPL诊断中的价值已被充分认识，其操作简单、诊断率高，准确率为76.4%～97%。但存在误差[6]。本研究旨在探讨超声与CT联合引导下经皮穿刺活检对周围型肺癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年1月～2019年6月于我院就诊的肺部周围型结节患者200例作为研究对象。纳入标准：(1) 临床及影像资料完整；(2) 肺部病变符合PPL标准；(3) 患者及家属知情同意，并签署临床手术知情同意书。排除标准：(1)临床不完全信息；(2) 肺结节非外周病变；(3) 结节为磨玻璃结节；(4) 未签署临床手术知情同意书。中位年龄为64岁(19～83岁)，其中，男性患者136例，占68.1%，女性患者64例，占31.9%。

1.2 方法

1.2.1PPL的确定

所有患者均行CT扫描，显示病变位于支气管亚段；所有接受CT引导下经皮穿刺活检检查的患者均支气管镜下未见病变。

1.2.2CT引导下经皮穿刺活检程序[7，8]

根据CT观察到的病变位置，选择准确的位置进行常规CT扫描，以确定穿刺点、针头方向，以及在患者皮肤上做标记的针头深度。穿刺部位常规用无菌毛巾消毒，2%利多卡因麻醉分层浸润。病人需要屏住呼吸，然后将针头迅速插入病灶并保持在预定的角度和深度。病人在取组织条之前，需保持平静呼吸，再一次CT扫描确认针尖在目标病灶内。然后，操作人员将针芯固定在活检枪上，打开枪的保险，挤压扳机，在获得抽吸后迅速取出针。标本固定于10%福尔马林溶液中进行病理检查。如有必要，重复上述过程。穿刺结束后，再一次CT扫描是必要的。

1.2.3超声联合CT引导下经皮穿刺活检

采用薄层CT对病变所在的靶支气管进行定位[9，10]。用2%利多卡因经氧喷射雾化麻醉，仰卧、吸氧、监测脉搏氧。手术采用OlympusBF-P260F支气管镜。过程：(1) 支气管镜观察到中心气道、叶支气管、节段支气管和亚节段支气管，内镜下可见支气管内无病变；(2) 制作支气管镜到达预定目标支气管，超声探头经活检通道插入，直至产生阻力，超声打开，然后在观察屏幕图像的同时缓慢取出探针，直到发现典型的病变图像，然后检测相邻的支气管，以确定最佳位置；(3) 在拔出探头之前，标记超声波探头的深度；(4) 活检钳通过活检通道插入所需的长度，之后打开，再进入约1～2 mm深度，然后组装被剪辑。重复上述过程获得5～6个标本，并进行刷检细胞学病理和细胞学检查。活检材料用10%福尔马林溶液固定，进行病理检查。出血情况下，使用稀释肾上腺素和冷生理盐水进行局部止血。确认无活动性出血后，支气管镜检查结束。活检后2～4 h行胸部X线检查。如果30 min后没有发现任何典型的病变，认为超声检查没有发现病变，手术停止。记录术中及术后出血、胸痛、低氧、术后感染等不良反应。

1.2.4结果的判定

获得的标本由2名病理学家(至少1名副首席病理学家)诊断。病理诊断明确者为阳性，随访6个月。无随访资料的良性结果，如炎症、坏死，被判定为“不确定”，慢性粘膜炎症和纤维组织增生被认为是阴性的。此外，还有一些结果，如结核等特异性感染，通过不同的活检方法或在1～6个月的随访后显示出疾病的存在，以及其他无法确定的罕见病例。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行处理。计数资料用率(%)表示，进行卡方检验。以α= 0.05(双尾)为检验水准，P<0.05判定为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声、CT、CT联合超声引导下穿刺准确率比较

CT联合超声引导下经皮穿刺的在良、恶性肿瘤的准确率均明显高于超声或CT单独引导下穿刺的准确率，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。恶性肿瘤中，鳞状细胞癌、小细胞肺癌、分化较差的癌、大细胞癌、腺鳞癌、转移癌和不定型癌的准确率为100%；良性病变中，肺脓肿、组织性肺炎、肺曲霉病、肺炎和肉芽肿的准确率均为100%。超声引导下、CT引导下，以及CT联合超声引导下穿刺准确率等相关数据详见表1。

表1 超声、CT、CT联合超声引导下穿刺准确率比较

2.2 不同穿刺方式并发症发生情况比较

与CT引导下穿刺相比，CT联合超声引导下经皮穿刺气胸的发生率明显降低；与超声引导下穿刺相比，CT联合超声引导下经皮穿刺气胸和咳血的发生率明显降低，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同引导方式穿刺并发症发生情况比较

3 讨论

经超声引导下穿刺的常规适应症主要包括肺癌的淋巴结分期和诊断纵隔/肺门病变。此外，据报道，使用经超声引导下穿刺来确定肿瘤对气管和支气管的侵袭，敏感性和特异性均明显高于CT和磁共振成像[11]。经超声引导下穿刺时，外径是一个限制因素，这意味着凸探头支气管内超声只能插入到上大叶支气管和下大叶基底节段性支气管，本研究使用21或22规格的针头，可无障碍进行，没有并发症，也没有损坏支气管镜。

对于疑似肺癌患者，明确是否为组织恶性肿瘤的诊断具有实际意义。本研究在超声联合CT引导下经皮穿刺活检，能够获得足够的样本用于组织学诊断，Navani等[12]发现经超声引导下穿刺可以提供足够的样本用于NSCLC的亚型分型，与本研究一致。Choi等[13]报道，经超声引导下穿刺对恶性疾病的诊断准确性高于对良性疾病的诊断准确性，但有研究表明，经超声引导下穿刺对良性肉芽肿性疾病的诊断准确性与恶性疾病所观察到的无明显差异[14,15]。

本研究结果显示，CT联合超声引导下经皮穿刺的在良、恶性肿瘤的准确率均明显高于超声或CT单独引导下穿刺的准确率，且差异均具有统计学意义(P<0.05)。恶性肿瘤中，鳞状细胞癌、小细胞肺癌、分化较差的癌、大细胞癌、腺鳞癌、转移癌和不定型癌的准确率为100%；良性病变中，肺脓肿、组织性肺炎、肺曲霉病、肺炎和肉芽肿的准确率均为100%，提示CT联合超声引导下经皮穿刺在良、恶性肺周围病变中均具有极高的准确性。与CT引导下穿刺相比，CT联合超声引导下经皮穿刺气胸的发生率明显降低；与超声引导下穿刺相比，CT联合超声引导下经皮穿刺气胸和咳血的发生率明显降低，且差异均具有统计学意义(P<0.05)，表明CT联合超声引导下经皮穿刺可明显降低术后并发症，减轻患者痛苦。

综上，CT联合超声引导下经皮穿刺是诊断周围型肺癌的灵敏工具，其可精确取材，提高患者的诊断准确率，值得临床推广使用。