44例新型冠状病毒肺炎患者临床特征分析

邹义龙，范存愈，徐 波，刘尧蓓，王 波，张继先，余贻汉△

1.湖北省中西医结合医院(武汉 430000)；2.湖北省妇幼保健院(武汉 430000)；3.辽宁中医药大学 博士后科研流动站(沈阳市 110034)

新型冠状病毒是目前人类发现的第7种冠状病毒[1]，新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)是由此病毒引起的急性传染病，目前该病发病人数及死亡人数已远超2003年的SARS，严重威胁人类的身体健康及中国的经济发展。湖北省中西医结合医院作为武汉华南海鲜市场最近的医院之一，自2019 年12月底呼吸与危重症科开始收治COVID-19患者开始，目前已陆续有部分患者治愈出院，为进一步提高对该病的认识，现将治愈出院患者的病历资料进行总结，将其临床特点、治疗及转归报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者诊断标准及出院标准按国家卫健委发布的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)执行[2]。选取2020年1月1日至2020年2月10日我院收治确诊且治愈出院的44例患者，其中普通患者20例(45.45%)，病重患者22例(50.00%)，病危患者2例(4.55%)，男18例，女26例，年龄(50.7±16.8)岁。其中，合并高血压12例，合并糖尿病12例， 肺腺癌化疗患者1例，家庭聚集发病14例。

1.2 观察指标

纳入患者在入院及出院时均已完善血常规、C反应蛋白(CRP)、血生化、淋巴细胞亚群、炎症介质及胸部CT检查。对44例患者的一般资料、临床病史及辅助检查结果资料进行回顾性整理分析，并对出院后1周的患者进行电话随访。

1.3 治疗方法

患者的治疗方案均符合国家卫健委发布的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)[2]。对患者持续高热3 d、胸闷喘息进行性加重，或复查胸部CT明显进展50%或有间质性改变时，可使用糖皮质激素，量中偏小为主[甲强龙0.5～2 mg/(kg·d)]，症状好转2～3 d后逐渐减量至停药；对复查胸部CT有间质性病变患者予乙酰半胱氨酸泡腾片口服治疗；对病情进展迅速的危重患者均使用丙种球蛋白(10～20 g/d)治疗，一般使用3～5 d。中医治疗方面，结合患者临床实际，中医“温病重舌，杂病重脉” 观点，参考国家卫健委发布的诊疗方案，由临床经验丰富的中医师进行辩证论治。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床症状

患者首发症状主要以发热、咳嗽、乏力为主，在入院时表现为发热、咳嗽、胸闷气短、乏力及纳差等，出院时以咳嗽、胸闷气短、易出汗、乏力多见。44例患者住院天数为5～26(15.18±5.22) d。发热患者住院后退热中位时间为4 d，从首次出现症状到出现胸闷喘息中位时间为4 d，经治疗胸闷喘息明显缓解中位时间为6.5 d。对患者出院1周后进行电话随访，有16例(36.36%)患者存在活动后胸闷气短症状，但症状在逐渐减轻，其中1例合并肺癌患者明显活动后喘息(表1～3)。

表1 首发症状[n(%)]

表2 入院时症状[n(%)]

表3 出院时症状[n(%)]

2.2 患者入院、出院实验室检查结果

患者入院时10例(22.73%)白细胞降低，8例(18.18%)升高，出院时均恢复正常范围，中性粒细胞百分比升高28例(63.64%)，出院时明显下降(P<0.01)；入院时有24例(54.55%)淋巴细胞绝对值下降，其中重症患者中淋巴细胞绝对值下降达18例(75.00%)，出院时患者淋巴细胞绝对值明显升高(P<0.01)。患者入院时总T淋巴细胞计数下降34例(77.27%)、CD4+T下降38例(86.36%)、CD8+T下降32例(72.73%)，经治疗出院时复查仍有8例(18.18%)总T淋巴细胞计数未恢复至正常值，但出院时总T淋巴细胞计数、CD4+T、CD8+T较入院时均明显升高(P<0.001)。纳入的44例患者中，入院时IL-6升高的有38例(86.36%)，IL-10升高的有30例(68.18%)，治疗后均明显下降(P<0.001)。入院时CRP 38例(86.36%)、血清淀粉样蛋白A 42例(95.45%)升高，出院时基本恢复正常范围(P<0.001)。降钙素原(PCT)治疗前后基本均属于正常范围，治疗前后无变化(P>0.05)。生化指标方面，入院时白蛋白有28例(63.64%)下降，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)有4例(9.09%)轻度升高，低血钾24例(54.55%)、乳酸脱氢酶(LDH)12例(27.27%)升高，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)有5例(11.36%)升高。治疗后，血清ALT、AST、CK、CKMB均恢复至正常，但差异无统计学意义(P>0.05)；血钾均恢复正常(P<0.001)，LDH明显下降(P<0.001)，血清白蛋白治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 患者入院、出院实验室检查结果

2.3 影像学表现

该44例患者入院时胸部CT累及5个肺叶的有16例(36.36%)，累及4个或3个肺叶的各有4例(9.09%)，局限2个或1个肺叶的各有10例(22.73%)。经过治疗出院时，复查患者胸部CT，病灶累及5个肺叶的有22例(50.00%)，累及4个肺叶的有4例(9.09%)，累及3个肺叶的有8例(18.18%)，累及2个肺叶的有4例(9.09%)，局限1个肺叶的有6例(13.64%)。 患者入院时胸部CT表现为单发或多发磨玻璃影，部分患者可见少许实变，病变局部，主要沿支气管血管束及胸膜下分布，双下肺多见。入院3～5 d或病情进展时复查胸部CT可见病灶均有增多，范围扩大，实变与磨玻璃影共见，少部分出现纤维化。出院时复查胸部CT示磨玻璃影部分吸收，实变范围缩小，密度减低，部分可遗留索条影及间质性改变。在出院前复查胸部CT，所有患者肺部病灶均较入院时增多，其中有12例患者病灶较入院后复查时明显吸收，22例部分吸收，有10例患者出院时病灶较入院时病变范围增大或累及其他肺叶，影像特征主要表现为纤维索条影或间质性病变，且既往病灶有明显吸收。

3 讨论

COVID-19具有传染性强、潜伏期长、病情进展迅速等特点，早期表现为发热、咳嗽，干咳为主，伴有乏力，全身肌肉酸痛及腹泻等症状，部分患者早期无症状，或以头痛、腹泻及结膜充血为首发症状，随着疾病进展会出现持续高热、胸闷气短、活动后喘息、极度乏力等，进而可能出现多脏器功能衰竭，少部分高龄且合并基础疾病患者病情进展出现生命危险。本研究44例患者，经治疗症状均明显好转且间隔24 h实时荧光RT-PCR新型冠状病毒核酸检测均为阴性，胸部CT可见既往病灶明显吸收，但少部分患者出院时复查胸部CT部分病灶范围略增大或出现新的病灶，考虑与患者在院期间肺部病变最重时未行胸部CT检查相关，且胸部CT吸收存在明显滞后效应，并可出现肺纤维化，该影像学特点与2003年SARS有着共同的影像特点[3]，并且在患者出院后1周的随访过程中，仍有36.36%存在活动后胸闷气短症状，据此认为目前该病可分为发病初期、进展期、危重期和恢复期，可能存在后遗症期，需要更长时间的随访资料提供更多依据。

本研究发现， 44例患者血常规检查，10例患者白细胞降低，24例淋巴细胞降低，且在复查血常规示危重患者淋巴细胞绝对值可出现进行性下降，所以外周血淋巴细胞更能反映新型冠状病毒感染患者免疫功能的改变情况[4]。有86.36%患者外周血T淋巴细胞亚群检查示CD4+T下降，危重症患者较普通型患者下降更明显，这与严重感染患者的CD4+T淋巴细胞明显下降，促炎和抗炎因子释放减少，免疫被抑制，患者病情较重、病死率增加相关[5]，与2003年SARS时多家医院报道[6]一致。随着病情恢复，CD4+T淋巴细胞亦会逐渐升高，且病毒核酸检测同样转为阴性，推测COVID-19可能接破坏CD4+T淋巴细胞，但患者在病情好转后，CD4+T淋巴细胞可恢复正常，具体机制还需进一步研究。44例患者有86.36%血液IL-6升高，在重症患者中升高更明显，这可能与机体受外界微生物侵害时出现的免疫功能紊乱有关[7]。由此认为，外周血淋巴细胞计数下降和IL-6、IL-10升高的患者病情较重，预后较差。

本研究认为，对于轻症患者不推荐使用糖皮质激素，对于病情进展迅速的危重症患者可小剂量使用，对阻断炎症、改善中毒症状等方面有很好作用，可减少患者肺泡渗出，减轻间质炎性反应，缩短重症肺炎病程，但用量不宜过大，时间不宜过长，并且根据患者临床表现尽快减量及停药。在2003年SARS流行期间，对于危重症患者广泛使用糖皮质激素，有研究[8]表明，使用激素与患者ICU入住率及死亡率增加明显相关。激素治疗本身也存在矛盾，可能导致继发感染及消化道出血等不良反应，目前对能否使用糖皮质激素治疗重症COVID-19患者，以及使用方法未能达成共识。

对于COVID-19，暂无特效抗病毒药物，目前广泛使用的阿比多尔、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林及磷酸氯喹等抗病毒药物还需更多的临床试验进一步证实其有效性。随着对COVID-19认识不断深入，大量患者已被成功治愈，会有更多的临床分析报告提供给大家参考，从而不断提高诊疗手段，早日控制疫情。