通腑活血汤对胃癌根治术后患者肠道黏膜屏障功能的影响*

陈 玉，何秀云，曾进浩，李 强

成都中医药大学附属医院 肿瘤科(成都 641000)

胃癌为发病率高的恶性肿瘤，可发生于胃任何部位，中老年为主要发病群体，但随着饮食结构改变、工作压力增大和幽门螺杆菌感染等因素，胃癌发病向年轻人群发展[1-2]。根治性手术是胃癌临床治疗重要方法，其原则是整块切除胃部病灶及胃壁受累部分，重建消化道。然而手术创伤会对患者造成一定生理应激反应，且癌症本身对其消化系统造成不良影响，使患者极易发生营养不良和术后感染[3-4]，故增强患者术后营养，改善其胃肠道功能非常重要。肠内营养是胃癌患者术后常用营养支持方法，能够提高肠道黏膜屏障功能[5]。此外，中医药辅助治疗亦对胃癌患者术后胃肠道功能恢复具有促进作用[6]。本研究对胃癌根治术患者给予通腑活血汤配合早期肠内营养观察其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月至2018年1月于成都中医药大学附属医院进行胃癌根治术的200例患者为研究对象，纳入标准：1)经病理组织检查确诊为胃癌；2)初次接受治疗；3)卡氏功能状态评分(KPS)≥70分；4)肿瘤病理分期(TNM)分为Ⅲ～Ⅳ期，未发生远处转移；5)患者及家属对研究知情，并签署知情同意书。排除标准：1)合并肺、肝、肾、骨髓等功能不全；2)合并心脑血管疾病；3)合并其他恶性肿瘤；4)对相关药物过敏。本研究通过本院伦理委员会审批，200例患者按照入院先后顺序分为对照组和试验组，每组各100例，其中对照组男57例，女43例，年龄29～72(51.1±8.8)岁；肿瘤分布：胃窦癌8例，胃体癌48例，胃底贲门44例；TNM分期：Ⅲa期57例，Ⅲb期33例，Ⅳ期10例；病理类型：乳头状腺癌11例，管状腺癌9例，印戒细胞癌37例，低分化腺癌43例。试验组男55例，女45例，年龄30～70(50.9±8.3)岁；肿瘤分布：胃窦癌7例，胃体癌43例，胃底贲门50例；TNM分期：Ⅲa期53例，Ⅲb期36例，Ⅳ期11例；病理类型：乳头状腺癌13例，管状腺癌10例，印戒细胞癌35例，低分化腺癌42例。两组在性别、年龄、肿瘤分布、TNM分期和病理类型方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组均进行胃癌根治术，对照组术后第1天经鼻胃肠管注入250 mL生理盐水，患者血流动力学正常，未出现腹胀、腹痛等不适，即可输注肠内营养混悬液[纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20051444，500 mL]进行肠内营养支持，输注速率为50 mL/h，输注过程中注意观察患者有无不适。首日营养混悬液剂量为200～250 mL，次日可增加至500 mL，之后根据患者耐受情况适当增加用量。试验组在对照组的基础上，给予通腑活血汤，汤方组成：莱菔子30 g，白术20 g，炒枳壳、厚朴、大腹皮、瓜萎仁各10 g，生大黄9 g，砂仁6 g，芒硝3 g。每日1剂，加水煎至100 mL，通过鼻胃管泵入，泵入速率与肠内营养混悬液相同。两组均治疗7 d。

1.3 观察指标

分别于营养前后抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，分离血清。1)营养状况：采用生化分析仪检测两组营养前后血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)水平，并以微型营养评价法(MNA)评估患者营养程度，分数为0～30分，得分越高提示患者营养程度越好。2)肠道黏膜屏障功能：采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测两组营养前后二胺氧化酶(DAO)、降钙素原(PCT)、D-乳酸水平，内毒素鲎试剂盒检测脂多糖(LPS)水平。3)肠道功能恢复情况：记录两组肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间、肛门首次排便时间。4)采用中文版癌症患者生活质量核心量表(EORTCQLQ-C30)[7]评估营养前后两组患者生活质量，该量表包含功能领域(5个，分别为躯体、认知、角色、情绪和社会功能)、症状领域(3个，分别为疲劳、疼痛、恶心与呕吐)、总体健康状况(1个)和单一条目(6个，分别为气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难)，其中功能领域和总体健康状况得分越高表示生活质量越好，症状领域得分越高表示生活质量越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组营养前后营养状况比较

营养前，两组血清TP、ALB水平和MNA评分差异无统计学意义(P>0.05)；营养后，两组血清TP、ALB水平和MNA评分均明显升高，且试验组各指标均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组营养前后营养状况比较

2.2 两组营养前后肠道黏膜屏障功能比较

营养前，两组的DAO、LPS、PCT、D-乳酸水平差异无统计学意义(P>0.05)；营养后，两组DAO、LPS、PCT、D-乳酸水平均明显降低，且试验组各指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组营养前后肠道黏膜屏障功能比较

2.3 两组营养前后生活质量比较

营养前，两组躯体功能、角色功能、疲劳症状、总体健康状况评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；营养后，两组疲劳症状评分均降低，躯体功能、角色功能和总体健康状况评分均升高，且试验组各指标评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组营养前后生活质量比较(分,

2.4 两组术后肠道功能恢复情况比较

试验组的肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间、肛门首次排便时间均短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组术后肠道功能恢复情况比较

3 讨论

胃癌早期多无明显症状，待发现时，患者已处于中晚期，根治性手术是优选的治疗方法[8]。但是胃癌患者术前胃肠道功能已受损，营养物质有效摄入量明显减少，术后应激反应会使其分解代谢明显升高，导致患者营养不良加重，切口感染、肺炎等发生风险增加[9-10]。肠内营养可以为患者提供有效的营养支持，促进肠黏膜屏障功能恢复，且给药费用相对较低，是胃癌术后较为常用的营养支持方法。但是单纯的肠内营养治疗效果并不明显，还需加用其他药方以提高疗效。有研究[11-12]认为，可在患者肠内营养液中加入不饱和脂肪酸、益生菌等物质，以促进患者术后胃肠功能恢复。此外，中医辅助胃癌手术治疗在临床中的应用也越来越广。中医认为脾胃为后天之本，胃癌是由脾胃亏损，阴阳失衡，脏腑机能失调引起，术后患者正气耗损严重，胃亏气虚，血行无力，因此还需进行健脾和胃，活血益气治疗[13]。

本研究所用通腑活血汤中，莱菔子入脾、胃、肺经，性平，具有消食除胀之效，还可减轻血管阻力，增加血流量[14]。白术健脾益气、利水燥湿，用于脾虚腹胀。厚朴温中下气、消痰燥湿，用于胸腹痞满胀痛、呕吐反胃。大腹皮下气宽中、行水消肿[15]，可兴奋胃肠道平滑肌，促进胃肠蠕动和纤维蛋白溶解[16]，与枳壳合用能够治食积气滞引起的脘腹痞涨，以及嗳气吞酸和大便秘结。瓜萎仁宽胸散结、润燥滑肠，生大黄、芒硝攻积导滞、泻下通便，主治胃肠实热积滞与大便秘结。砂仁行气调中、和胃醒脾，用于腹痛痞涨，胃呆食滞，可促进肠道运动，增进胃肠运输机能[17]。诸药合用，具有健脾和胃、温中下气、活血润燥之效。

胃癌患者术前蛋白质和能量摄入少，机体血清TP、ALB水平均较低，会增加术后感染发生率，不利于其健康恢复。本次营养后，两组血清TP、ALB水平和MNA评分均明显升高，且试验组各指标均高于对照组，表明通腑活血汤配合早期肠内营养能够明显提升患者术后血清TP、ALB水平，提高营养程度。胃癌患者肠黏膜屏障功能受损，胃肠内菌群失衡，易发生肠源性内毒素血症，使得PCT、D-乳酸释放增多[18]，因此，PCT、D-乳酸水平高低可作为肠黏膜屏障功能受损的一种间接反映。本次营养后，两组PCT、D-乳酸水平均明显降低，且试验组各指标均低于对照组，说明通腑活血汤配合早期肠内营养对胃癌患者术后肠黏膜屏障功能恢复具有明显促进作用。此外，试验组肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间、肛门首次排便时间均短于对照组，提示在肠内营养基础上给予通腑活血汤，可明显缩短肠道功能恢复时间。营养后，两组疲劳症状评分均降低，躯体功能、角色功能和总体健康状况评分均升高，且试验组各指标评分优于对照组，显示加用通腑活血汤能够明显改善胃癌术后患者生活质量。

综上所述，对胃癌根治术患者给予通腑活血汤配合早期肠内营养，可改善其营养状况，提升肠道黏膜屏障功能，促进肠道功能恢复，提高患者生活质量。本研究也存在一定不足，未对患者术后远期肠道黏膜屏障功能进行随访评估，还有待进一步研究。