浅谈门诊糖尿病人治疗体会

潘勤 许生敏 张成民

[摘要] 现我国糖尿病呈现高流行、低水平控制状况。分析其原因与患者对糖尿病的认知存在误区、依从性差、药物应用不规范、缺乏规范化管理、基层医院缺乏专科医师等众多因素有关。通过对门诊工作中常见问题进行分析总结，寻找出适合门诊慢病管理方法，以提高糖尿病患者达标率，有效减少及延缓并发症的发生和发展，延长患者寿命。

[关键词] 糖尿病;生活方式干预;个体化原则;低血糖;自我监测

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）05（b）-0196-03

Talking about the Experience of Treatment of Outpatients with Diabetes

PAN Qin， XU Sheng-min， ZHANG Cheng-min

Outpatient Department of Jiangsu Provincial Corps Hospital， Yangzhou， Jiangsu Province， 225000 China

[Abstract] At present， diabetes in China is showing high prevalence and low-level control. Analysis of the reasons is related to many factors such as misunderstanding of patients' diabetes， poor compliance， non-standard drug application， lack of standardized management， and lack of specialists in primary hospitals. Through the analysis and summary of common problems in outpatient work， we find suitable methods for chronic disease management in outpatients to improve the rate of achieving diabetes standards， effectively reduce and delay the occurrence and development of complications， and extend the life of patients.

[Key words] Diabetes; Lifestyle intervention; Individualized principle; Hypoglycemia; Self-monitoring

随着人们生活方式的改变及寿命的延长，2010年流调显示我国城市糖尿病发病率已达11.6%。现糖尿病、高血压、心脑血管疾病及肿瘤已经成为居民主要致残、致死原因。随着上世纪30年代胰岛素的发明及广泛应用，糖尿病急性并发症：DKA、HHS、DLA发生率明显减少，病死率大幅下降。而随着病程的延长其慢性并发症尤其是心脑血管病变、肾脏病变则大幅度上升，已成为糖尿病慢性并发症主要的死亡原因。从干预生活方式开始，积极有效的治疗糖尿病、延缓糖尿病慢性并发症的发生、发展，对有效降低致残率及致死率具有重要意义。现将在专科门诊治疗糖尿病患者期间，遇到的一些常见问题及治疗上的一些体会总结如下。

1  思想上重視，正确认识糖尿病

糖尿病最大的危害在于其并发症，并发症的发生一般需要较长的病程。患有糖尿病后患者对待病情的反应各不相同：有的毫不在意，有的则如临大敌，有的讳疾忌医，还有的拒绝治疗。追究原因主要在于对糖尿病认知不足。所以定期开展糖尿病知识宣教，提高患者认知水平尤为重要。通过宣教正确认识糖尿病，使患者相信通过积极科学的治疗，可以像正常人一样生活、长寿。宣教还可大大提高患者在治疗过程中的依从性，有助于治疗效果的提高。

2  强调饮食控制重要性，学会食品交换法

饮食治疗在糖尿病的治疗中具有举足轻重的地位，是基础，并贯穿糖尿病治疗的始终。使用降糖药物包括胰岛素治疗的患者仍需继续饮食控制。有的患者错误认为已经使用胰岛素或者降糖药，就可不控制饮食。经常还有患者在门诊询问能否吃米饭，吃水果等有关饮食上的问题。所以让患者理解学会食品交换法尤为重要。学会根据自身情况计算出每日需要的食物总热卡。运用食品交换法，选择低热卡、升糖指数低食物，制定出每日食谱，学会合理分配每日进食量。患者就不会再纠结能吃什么饭菜？能否吃水果。糖尿病患者多有便秘，在食物选择上可选择多吃蔬菜、杂粮等富含膳食纤维食物。食物搭配要合理，避免挑食、偏食行为。同时注意补充锌、硒、铁、镁等微量元素，纠正因过度饮食控制而带来的营养失衡。

3  选择科学合适的运动方式

运动锻炼在糖尿病患者的综合管理中占重要地位。运动的目的是通过运动改善糖脂代谢紊乱，要防止因运动导致损伤：如韧带损伤、关节损伤、骨折，甚至心绞痛发、猝死等。制定运动方案需要在医生的指导下进行，先要对患者的全身状况进行评估，排除运动禁忌证。运动项目以有氧运动、不易损伤关节的运动为主，如散步、游泳、广场舞、打乒乓球、骑车等，避免爬山、跳跃等运动，根据个人喜好选择运动项目。每天运动20～60 min，每周3～5 d，运动量以最大摄氧量的40%～70%。对于糖尿病患者病程较长伴有下肢血管病变、间隙性跛行、骨质疏松、关节病变等时，运动时应注意保护关节，循序渐进，逐步提高患肢耐缺氧能力[1]。要注意防止跌伤、骨折。运动时应有家人或朋友陪同，一旦出现意外，及时送医院就诊。

4  合适的降糖药物选择

患者经生活方式干预后如血糖仍不达标（FPG>6.1 mmol/L，2 hPG>7.8 mmol/L），则应起始药物治疗。一般注意以下几点。

4.1  个体化原则

应根据患者的年龄、BMI指数、肾功能情况、有无严重心脑血管并发症、预期寿命等，选择合适的药物并制定对应的血糖标准。对于预期寿命较短、合并有严重心、脑血管并发症的患者，血糖目标值要放宽，甚至可以达到15 mmol/L。因为短暂的高血糖对患者不会威胁生命，而严重的低血糖可以使患者丧失生命。对病情的评估很重要，不可轻视忽略。

4.2  药物选择

现降糖药物主要有以下几大类：双胍类、磺脲类、ɑ-糖苷酶抑制剂、格列奈类、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂及胰岛素制剂。降糖药使用不当可能造成生命危险。医师一定要熟悉了解各类药物的作用机理、降糖强度、半衰期、排泄途径、药物间相互作用等，选择合适的药物才能用最小剂量有效的调整好血糖水平，减少低血糖的发生。二甲双胍现已成为口服药物基石[2]，ɑ-糖苷酶抑制剂尤为适合以碳水化合物为主食的老年糖尿病患者，上述二种药物为首选基础用药，单药血糖不达标则可联合胰岛素促泌剂、或胰岛素等。磺脲类药物最大问题是低血糖、增加体重，故尽量选用缓释剂型。对老年患者尤其要避免使用格列本脲（优降糖），易引起持续性低血糖，既往因此危及生命的病例不在少数[3]。促泌剂中的格列奈类对餐后血糖控制较好，低血糖发生率低，适合老年人使用[4]。现应用的肠促胰素类药物（DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂）、SGLT-2抑制剂均很少发生低血糖，降糖作用显著，且具减重作用。胰岛素制剂现种类繁多，应用广泛使用方便，依从性好。

4.3  剂量调整

小剂量开始，每3～5天调整1次，避免因降糖速度太快出现低血糖反应、脑细胞受损、心肌缺血、视物模糊等不良反应。如血糖稳定期间出现血糖大幅波动，一定要先仔细询问有无饮食控制不佳、运动减少、感冒、腹泻、睡眠不佳、感染等影响血糖因素，而不能直接药物加量，这样很容易导致低血糖的发生。在实际生活中有的患者进食某种食物（如糯米食物）则会出现血糖大幅升高。所以医生一定要排除外界因素后再考虑为药量不足问题。当胰岛素促泌剂单药剂量达到最大剂量的2/3时，个人经验建议联合其他类降糖药物使用，而不是把单味药用到最大剂量后再联合用药。在Joslin糖尿病学中对此也有讲述：几项大型研究显示较大剂量磺脲类药物的降糖作用不如中剂量有效。原因可能与磺脲类药物对胰岛β细胞KATP通道的作用持久，從而导致其敏感性下降和药理作用降低[5]，联合用药的好处是可以起到协同作用，且不增加不良反应。对于使用胰岛素的患者，当剂量达到1 μ/kg以上时，则考虑存在胰岛素抵抗，建议同时加服口服药物，可以获得与单用胰岛素相似甚至更佳的降糖效果，且可以减少胰岛素用量的30%[6]。药物治疗中患者的依从性很重要，它贯穿于治疗的始终，与疗效高度相关。

4.4  防治低血糖

降糖药物最大危害是引起低血糖，严重时会危及生命，为糖尿病治疗中最常遇到的问题。低血糖会使患者产生恐惧感、严重的心理伤害，甚至拒绝继续治疗。反复发生会导致记忆力下降、反应迟钝等。故对于低血糖高危人群，尤其是老年患者选择药物时尽量选择使用低血糖风险较小的药物，如二甲双胍，α-糖苷酶抑制剂等[7]。对于正在应用降糖药物的患者一定要反复提醒，注意防范，要求患者随身携带糖果，以备万一。遇有特殊情况时（如感冒、腹泻、外伤等）要及时调整剂量及就医。

5  中药辅助治疗

西药虽然可以快速降糖，使各项检测指标趋于正常，但对于口渴、口苦、出汗、乏力等症状，无法有效改善。仝小林教授将糖尿病概括为郁、热、虚、损四个阶段：林兰教授对糖尿病提出了“三型辨证”的理论体系：阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型。中医治疗以整体为原则，从改善患者体质入手，从而改善一些西药无法解决的消渴、出汗、口苦等症状问题。2017版中国糖尿病指南已经把部分中成药列入指南治疗中，再次肯定中医治疗的作用。

6  全面综合管理

糖尿病为代谢类疾病。与非糖尿病患者相比其发生冠状动脉粥样硬化的年龄更早，进展成临床心血管事件更快[8]，糖尿病患者血管病变的发生与高血糖，高血压，高胰岛素血症，血脂异常，内皮-白细胞粘附等众多因素有关。其血管病变范围更加弥散、广泛。故糖尿病患者除应重视血糖调整外，还应同时重视血压、血脂的调整及减重、戒烟、生活方式的改变。有高血压者，血压控制标准较高血压病人更加严格，控制在<130/80 mmHg，应用他汀类调脂药物，使LDL-c <2.6 mmol/L;尽可能将BMI控制在< 24 kg/m2，全方位进行综合管理。

7  关注生活护理

糖尿病患者更易发生细菌性及霉菌性感染，易患口腔疾病、外周神经病变，更需要注意个人卫生，衣服应宽松、舒适，以棉质为主，日用品经常清洗、消毒。注意口腔清洁，定期牙科医生处检查，有问题及时处理。尤其是伴有神经病变、下肢血管病变的患者穿鞋时先要注意检查鞋内是否有异物，以防受伤。冬季泡脚时，不宜时间太长，15 min左右即可，水温不宜过高，以防烫伤。

8  自我监测

对糖尿病患者而言，自我血糖监测非常重要。血糖平稳后，可改为每周检查一次早餐前、后血糖。有的患者仅监测空腹血糖，现已经证明HbA1c越接近正常，则餐后血糖的贡献就越大，餐后血糖也很重要。有条件的患者，建议自备血糖仪，自行监测血糖情况。需要注意的是快速血糖取的是毛细血管血，因每次采血量微小，其内组织液含量不同，每次测出的血糖值亦不相同，为正常现象，不必担心。其与静脉血糖值也存在一定范围的偏差，但不应超过15%，仅供参考。

在临床工作中，会不时遇到各种各样的问题，作为医生，需要不断地学习、关注新知识及新进展，提高自己的临床水平，以更好地为广大的患者服务。

[参考文献]

[1]  张健，袁戈恒，齐心，等.糖尿病下肢外周动脉疾病诊治的研究进展[J].中国糖尿病杂志，2018，26（4）：343-348.

[2]  母义明，纪立农，宁光，等.二甲双胍临床应用专家共识 [J].中国糖尿病杂志，2019，24（3）：161-173.

[3]  曹晓孚，纪立伟，彭净，等.老年患者使用磺脲类药物安全性评价[J].中国糖尿病杂志，2017，25（5）：477-480.

[4]  袁扬.米格列奈对比阿卡波糖治疗2型糖尿病有效性和安全性多中心、开放随机对照临床研究[J].中国糖尿病杂志，2018，26（3）：221-226.

[5]  C RONALD KAHN.Joslin糖尿病学[M].14版，2007：762， 899.

[6]  Janka HU，Plewe G，Riddle MC，et al.Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial Insulin therapy for type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2005，28：254-259.

[7]  杨琳，万玲，高瑞华，等.动态血糖监测观察老年糖尿病患者低血糖的发生率及其影响因素[J].中国糖尿病杂志，2016，24（11）：986-989.

（收稿日期：2020-02-21）