阑尾低级别黏液性肿瘤临床病理探讨

孙龙

[摘要] 目的 分析阑尾低级别黏液性肿瘤的临床特点、病理特征及鉴别诊断。 方法 收集我院2014年1月～2018年12月收住入院手术后经病理诊断为阑尾低级别黏液性肿瘤的7例患者，分析其病理形态特征、鉴别诊断要点及临床特点。 结果 7例均有轻重不等的右下腹疼痛，阑尾均有增粗或囊性扩张，切面见有黏液，其中1例浆膜外有黏液。镜下黏膜上皮呈低级别上皮内瘤变，固有层及淋巴滤泡消失，缺乏黏膜肌及黏膜下层，上皮下为纤维性组织，黏液侵入阑尾壁肌层，甚至达浆膜外，1例黏液内有少量低级别上皮，其余6例黏液内没有上皮。 结论 阑尾低级别黏液性肿瘤具有低度恶性潜能，有复发的可能，有引起腹膜假黏液瘤的风险。手术时应尽量避免肿瘤破裂，尽量把肿瘤清除干净。诊断主要依靠术后病理，同时需做好鉴别诊断。

[关键词] 阑尾;低级别黏液性肿瘤;病理特征;鉴别诊断

[中图分类号] R735.36          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）16-0132-04

Clinicopathological discussion on low-grade mucinous tumors of the appendix

SUN Long

Department of Pathology， Qidong Peoples Hospital in Jiangsu Province， Qidong Hospital Affiliated to Nantong University， Qidong   226200， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics， pathological characteristics and differential diagnosis of low-grade mucinous tumors of the appendix. Methods Seven cases who were admitted to our hospital and diagnosed as low-grade mucinous tumors of the appendix after surgery by pathology from January 2014 to December 2018 were collected. Their pathological morphological characteristics， key points of differential diagnosis and clinical characteristics were analyzed. Results All seven cases had pain in the right lower abdomen with varying degrees of severity， and the appendix was thickened or cystic dilated. There was mucus on the section， and one case had mucus outside the serosal membrane. Under the microscope， the mucosal epithelium showed low-grade intraepithelial neoplasia， and the lamina propria and lymph follicles disappeared. There was a lack of mucosal muscles and submucosa， and under the epithelium was fibrous tissue. Mucus invaded the muscular layer of the appendix wall， even reaching outside the serosal membrane. One case had a small amount of low-grade epithelium in the mucus， and the remaining 6 cases had no epithelium in the mucus. Conclusion Low-grade mucinous tumors of the appendix have low-grade malignant potential， which may cause recurrence and have the risk of causing peritoneal pseudomyxoma. During the surgery， the tumor rupture should be avoided as much as possible， and the tumor should be cleared as much as possible. Diagnosis mainly depends on postoperative pathology， and proper differential diagnosis is required.

[Key words] Appendix; Low-grade mucinous tumors; Pathological characteristics; Differential diagnosis

阑尾低级别黏液性肿瘤（Low grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN）是不常見的肿瘤，发病率很低，在临床上多表现为右下腹疼痛[1]。因其临床症状与阑尾炎比较相似，所以二者在术前不易鉴别，往往术后经病理才被明确诊断。在2010年WHO分类中，LAMN被定义为阑尾壁内或浆膜面出现黏液的非浸润性病变[2]。该肿瘤具有恶性潜能[3]，如果破裂，可引起腹膜假黏液瘤的发生，直接影响患者的预后和生存。为了进一步提高病理医生和临床医生对该肿瘤的认识，提高诊断率，避免漏诊误诊，改善患者预后，提高生存率，本研究旨在分析该肿瘤的临床特征、病理诊断要点以及主要的鉴别诊断，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2014年1月～2018年12月经住院手术后病理证实的LAMN患者共7例，其中男5例，女2例，年龄35～80岁，平均61.7岁，均有轻重不等的右下腹疼痛，发热4例，恶心呕吐2例，无腹泻、便血、尿频、尿急、尿痛等症状。B超或CT检查发现阑尾增粗，有呈囊性扩张。

1.2 方法

所有标本均按照病理规范预先切开并固定于10%的中性福尔马林中，隔夜取材，取材厚度为3～5 mm，经高浓度的乙醇脱水11 h、二甲苯透明60 min、浸石蜡110 min，接着石蜡包埋、徕卡切片机切片（厚度3 μm），经全自动染色机HE染色后，光学显微镜下观察。免疫组化抗体为CDX-2、CK7及CK20，均为迈新试剂，使用全自动免疫组化机按照操作流程进行。

2 结果

2.1 7例患者主要临床特点

所有患者均有轻重不等的右下腹疼痛，B超或CT检查提示阑尾不同程度增粗。4例发热患者均表现为转移性右下腹痛，发病时间短，4～34 h，疼痛的程度较其余3例严重。血常规检查4例发热患者白细胞计数升高，其余3例不升高，2例发热患者出现恶心呕吐，没有1例出现腹泻、便血、尿频尿急尿痛等症状。见表1。

2.2 7例患者主要病理特征

阑尾均增粗或呈囊性扩张，直径最大达8 cm，切面见有黏液，表面暗红色，3例覆有脓苔，1例在浆膜面见到黏液，同时在标本袋内见有一堆黏液，3例阑尾壁僵硬、切面见有钙化，3例阑尾壁增厚，4例由于黏液挤压而变薄。镜下阑尾增粗或囊性扩张区域见有黏液，黏膜呈波浪状、锯齿状或扁平状，细胞排列成复层柱状，胞浆内含有黏液，胞核柱状、杆状，或立方状、扁平状，核分裂像少，细胞核有轻度异型，黏膜固有层及淋巴滤泡消失，没有黏膜肌及黏膜下层，上皮下为纤维性间质，部分有胶原化，3例有多少不等的钙化，2例出现胆固醇裂隙。在纤维组织及阑尾肌层内见有多少不等的黏液，6例黏液内没有上皮，1例黏液内有少量低级别上皮，呈柱状，胞浆内含有黏液，细胞核轻度异型。1例浆膜面见到黏液，黏液内无上皮，取自腹腔内的黏液也没有上皮，3例黏液内有小血管增生，与肉芽组织相似。切缘均未见病变累及。7例均有急慢性炎症，其中4例急性炎症比较明显，2例呈化脓性炎，1例伴有周围炎。免疫组化标记：肿瘤上皮CDX-2阳性，CK20阳性，CK7阴性。见封三图4～封三图12。

3 讨论

LAMN比较少见，主要有以下特征：阑尾增粗或囊性扩张，内见黏液，黏液侵入阑尾壁肌层，甚至浆膜外，黏液内无上皮细胞或有少量低级别上皮，如果黏液内出现上皮，复发的风险就会增高。黏膜呈波浪状、锯齿状或扁平状，呈低级别上皮内瘤变，与胃肠道腺瘤的黏膜相似，上皮细胞呈复层柱状，胞浆内有黏液，胞核呈柱状、立方状、扁平状，有轻度异型，核分裂像少，黏膜固有层及淋巴滤泡萎缩消失，缺少黏膜肌及黏膜下层，上皮下为纤维性间质，伴有胶原化，有时可见营养不良性钙化和骨化[4]，有时会见到胆固醇裂隙。肿瘤性上皮向阑尾壁内呈钝性、膨胀性生长，不见促纤维反应。如果合并有急性炎症，则伴有中性粒细胞浸润，疼痛症状会加重，浆膜面也会有脓苔。本组中有4例急性炎症比较明显，起病时间短，转移性右下腹疼痛较重，白细胞计数升高，有发热症状，其中1例浆膜面出现脓苔。有时浆膜面黏液内会有小血管增生，类似炎性肉芽组织，血管内见到红细胞，同时伴有炎症细胞浸润，注意不要把增生的间皮细胞误认为肿瘤性上皮细胞。

LAMN可引起腹膜假黏液瘤，该肿瘤是指腹腔盆腔内出现多量黏液，黏液内有或无上皮细胞，常与该部位的其它肿瘤融合而不易被临床发现，或者由于病灶小而被忽视。要注意与卵巢黏液性肿瘤引起的腹膜假黏液瘤鉴别，如果阑尾存在黏液性肿瘤，则首先考虑阑尾来源。如果卵巢表面出现黏液和黏液细胞，并且是双侧性，则卵巢黏液性肿瘤很可能是继发的[5]。肿瘤性黏液上皮占黏液性成分<20%[4]，黏液内没有上皮细胞或者有巢状、条索状单层排列的上皮细胞，胞浆内含有黏液，细胞可以没有异型或者为低级别上皮，称为低级别腹膜假黏液瘤，5年存活率63%[6]。如果肿瘤细胞有重度异型，量多，并出现浸润现象，则是高级别的，也就是黏液腺癌。进入腹盆腔的黏液性细胞可以产生黏液，并在各个器官间隙内沉积，从而导致粘连的发生。治疗上尽量把肿物及黏液全部清除，对于过了生育期的年长女性，应把双侧卵巢一并切除，以避免漏掉小的病灶[7]，术后需化疗（腹腔注射），预后与肿块的大小和肿瘤的异型程度有关。

LAMN的鉴别诊断非常重要，详见如下：（1）阑尾黏液囊肿小的几毫米，大的几厘米，一般肉眼上就能看到管腔扩张，甚至呈囊状，囊腔内充满黏液，质地较软，镜下阑尾黏膜上皮细胞呈高柱状，单层，胞浆内有丰富的黏液，细胞核小，位于基底部，没有异型性，不见核分裂，黏液局限于囊腔内，阑尾固有层、黏膜下层及肌层因挤压而变薄，可伴有纤维化。与LAMN明显不同的是黏液囊肿的上皮细胞呈单层，没有异型性，固有层、淋巴滤泡、黏膜肌及黏膜下层仍然存在，黏液一般不进入肌层，如果囊腔破裂，可以有黏液的溢出，但是黏液只局限于阑尾旁边，黏液内没有上皮，一般不会导致腹膜假黏液瘤的发生。黏液囊肿有一个特殊类型即黏液球状体病，占比约15%，大体上较明显特征是阑尾黏膜面见到不超过1 cm直径的大小不一的球状体，晶莹剔透，珍珠状，其内部是由组织碎片、淡黄色颗粒样物质及浓缩黏液组成，但是黏膜上皮没有异型增生，与LAMN的特征明显不同。（2）阑尾黏液性囊腺瘤的临床症状与LAMN比较相似，肉眼观察阑尾也是增粗，管腔呈囊性扩张，囊内为黏液，上皮细胞为黏液性，复层排列，可有乳头状增生，也呈低级别上皮内瘤变，但是固有层、黏膜肌及黏膜下层仍然存在，可以见到淋巴滤泡，病变局限于黏膜内[8]，黏液限于囊内，这是与LAMN鉴别的关键所在。一旦有黏液进入黏膜下层、肌层、甚至阑尾外，即便黏液内无上皮，也不能仅诊断腺瘤[9]，应仔细取材，看看是否够LAMN的诊断，避免漏诊。（3）阑尾腺瘤包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤等，主要表现为低级别上皮内瘤变，也可以有高级别上皮内瘤变，但局限于黏膜内，不呈浸润性生长，根据乳头状、管状结构所占比例多少，分别命名，形态与结直肠腺瘤相似。仍留有黏膜固有层、黏膜肌及黏膜下层，一般不会出现黏液侵犯阑尾壁，更不可能在浆膜外看到黏液，如果出现黏液侵犯阑尾壁甚至达浆膜外，除非是阑尾破裂溢出，不然也要仔细寻找LAMN的证据。（4）锯齿状息肉。如果是黏膜增生向腔内突出，腺体扩张，腺上皮呈锯齿状，但上皮细胞没有异型性，胞浆丰富，含有黏液，胞核处于基底部，相当于结直肠的增生性息肉。如果伴有低级别上皮内瘤变，则为锯齿状腺瘤。二者一般没有阑尾壁结构的破坏，如黏膜固有层、黏膜肌、黏膜下层的消失及黏膜下的纤维化，也不会出现黏液侵犯阑尾壁，如果出现这种情况，也要仔细取材，以防漏诊LAMN。（5）神经纤维瘤的肿瘤细胞呈两端尖的梭形，无明显异型，背景呈黏液样，内含多种细胞，如嗜酸性细胞、肥大细胞、神经内分泌细胞等，免疫组化瘤细胞S-100阳性，而LAMN的瘤细胞不呈梭形，S-100（-）。两者鉴别不难。（6）阑尾憩室有时与LAMN不易鉴别。前者憩室处阑尾壁变薄，向外突出，容易破裂穿孔，导致黏液外溢至浆膜面及腹腔内，但上皮细胞没有异型性，阑尾的层次结构如黏膜固有层、黏膜肌及黏膜下层虽然变薄，但仍清晰，可辨别，有时因切片切面的关系，看不到突出的连续过程，给诊断带来一定的麻烦，需注意后者会出现憩室样改变，但上皮细胞有异型，上皮下为纤维性组织，而不是黏膜固有层、黏膜肌及黏膜下层，故可鉴别。（7）阑尾黏液腺癌的上皮细胞异型性明显，核增大、深染、可见病理性核分裂，肿瘤细胞呈巢状、筛状、条索状、腺样排列，超过50%的肿瘤细胞漂浮于黏液中，侵犯黏膜肌、黏膜下层，甚至达肌层、浆膜层，促纤维反应明显，这与LAMN的病理特征明显不同。（8）阑尾高级别黏液性肿瘤是具有LAMN的结构特征且无侵袭性浸润，但具有高级别细胞异型性的黏液性肿瘤[10]。该肿瘤的上皮细胞异型性明显，核增大、染色深，核分裂像增多，可见病理性核分裂，胞浆内有黏液，上皮细胞層次增多，排列紊乱，呈高级别上皮内瘤变的特征，细胞外阑尾腔内可有黏液聚积，黏膜固有层、黏膜肌及黏膜下层也消失，上皮下也呈纤维化，但肿瘤性上皮不浸润、不破坏阑尾壁。而LAMN的上皮细胞是低级别的，这是二者关键鉴别点。（9）阑尾类癌不是很多，但经常能碰到。一般的类癌在细胞形态、组织结构及免疫组化上很容易与LAMN鉴别，其中黏液性杯状细胞类癌因有丰富的细胞外黏液，可能会与LAMN混淆，应引起重视。前者一般不形成明显的肿块，肿瘤组织在阑尾壁内弥漫性浸润性生长，黏液内漂浮肿瘤细胞，胞浆内有黏液，挤压胞核至一侧，形似印戒细胞或杯状细胞，免疫组化上CHG、Syn、CD56、CEA等阳性，与LAMN可以鉴别。（10）当阑尾破裂时，可伴有黏液的溢出，如果经仔细取材，甚至整条阑尾都取了，还是找不到LAMN的特征，则不考虑肿瘤性病变。