阶梯降压治疗联合中药柴苓汤治疗高血压脑出血的临床效果观察

卢军锋 彭伟献

[摘要] 目的 探討阶梯降压治疗联合中药柴苓汤治疗高血压脑出血的临床效果。 方法 选择2018年8月～2019年8月在我院治疗的急性高血压脑出血60例患者进行研究，采用随机分组的方法分为两组，观察组30例，对照组30例。对照组给予阶梯降压法治疗及其他常规治疗。观察组在此基础上给予中药柴苓汤治疗。比较治疗第7天、第14天两组患者NIHSS评分、血肿量、中医证候积分，比较治疗14 d后两组临床疗效。 结果 （1）观察组治疗后第7天、第14天NIHSS评分较对照组低，差异显著（P<0.05）。（2）观察组治疗后第7天、第14天中医证候积分改善显著，较对照组低，差异显著（P<0.05）。（3）治疗后第7天、第14天，观察组血肿体积显著小于对照组，差异显著（P<0.05）。（4）临床疗效观察组较对照组优，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 阶梯降压治疗联合中药柴苓汤治疗高血压脑出血可显著改善临床疗效，改善神经功能缺损评分。

[关键词] 阶梯降压;柴苓汤;高血压;脑出血

[中图分类号] R743.34          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）16-0005-04

Observation on the clinical effect of step-down antihypertensive therapy combined with Chinese herbal medicine Chailing decoction in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

LU Junfeng   PENG Weixian

Department of Emergency， Hangzhou Hospital of TCM， Hangzhou   310007， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of step-down antihypertensive therapy combined with Chinese herbal medicine Chailing decoction in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 60 patients with acute hypertensive cerebral hemorrhage who were treated in our hospital from August 2018 to August 2019 were selected for study. The method of random grouping was used to divide the patients into two groups， with 30 cases in observation group and 30 cases in control group. The control group was given step-down antihypertensive treatment and other conventional treatment. The observation group was given Chailing decoction on this basis. The NIHSS scores， hematoma volume， and TCM syndrome scores of both groups of patients at 7 days and 14 days of treatment were compared， and the clinical effects were compared between the two groups after 14 days of treatment. Results （1）The NIHSS scores on the 7th and 14th days after treatment in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were significant（P<0.05）. （2）The TCM syndrome scores in the observation group were improved significantly on the 7th and 14th days after treatment， which was lower than that in the control group， and the differences were significant（P<0.05）. （3）On the 7th and 14th days after treatment， the hematoma volume in the observation group was significantly smaller than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. （4）The clinical effect in the observation group was better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Step-down antihypertensive therapy combined with Chinese herbal medicine Chailing decoction can significantly improve clinical efficacy and improve neurological deficit scores.

[Key words] Step-down antihypertension; Chailing decoction; Hypertension; Cerebral hemorrhage

长期高血压导致脑动脉硬化是引起高血压脑出血的病理基础。在非损伤性脑出血的病因中，高血压占60%左右，是高血压病种最严重的并发症之一。血压控制不理想、反复波动是高血压脑出血的重要危险因素。其他还有疲劳、情绪激动、长期便秘、慢性呼吸道感染等可引起一过性颅内压增高，也可诱发高血压脑出血。高血压脑出血包括内科治疗和外科治疗，控制血液是重要的基础治疗之一，但在临床工作中还应避免血压突然迅速下降。阶梯降压是在伤后不同时间将血压控制在不同的目标水平[1]。既往研究显示，阶梯降压用于硬脑膜下血肿的治疗，可改善患者的预后，促进血肿消失[2]。柴苓汤是传统重要方剂，具有分利阴阳和解表里的功效，可用于痰证难治性高血压的治疗[3]。本文分析柴苓汤辅助治疗高血压脑出血，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

2018年8月～2019年8月选择在我院治疗的60例急性高血压脑出血患者进行研究。纳入标准：（1）高血压脑出血诊断明确[4];（2）发病至入组时间<3 h;（3）中医证候属于痰湿证[5]，阳虚湿痰内蕴，病发神昏，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，可有四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或者沉缓;（4）意识清醒;（5）CT检测结果：脑叶、丘脑出血低于15 mL，或壳核出血低于30 mL;（6）家属对本次研究知情同意。排除标准：（1）符合手术治疗的患者;（2）有意识障碍者;（3）血肿破入脑室者;（4）其他原因导致的脑出血;（5）凝血功能异常者;（6）合并其他系统原发性疾病者;（7）语言障碍、听力障碍、认知功能障碍、视力障碍等影响功能评价者。采用随机分组的方法将60例分为两组，观察组30例给予阶梯降压联合中药柴苓汤治疗，对照组30例给予常规高血压脑出血的内科治疗方法。两组一般资料比较无显著差异（P>0.05）。见表1。本研究经过医院医学伦理委员会同意。

1.2治疗方法

对照组卧床，避免情绪紧张，降低颅内压，控制血压，对症支持治疗，预防相关并发症治疗。（1）控制血压[6]：采用阶梯降压法。发病0～6 h控制血压至170～180/105～110 mmHg;>6 h～12 h控制血压150～170/95～105 mmHg;>12 h～24 h控制血壓至120～140/80～90 mmHg。（2）降颅压：20%甘露醇（山东鲁抗辰欣药业有限公司，国药准字：H20033747，规格：250 mL）125 mL，静脉滴注，脱水治疗，每天2次。（3）其他对症支持治疗。2周1个疗程。

观察组：在对照组治疗基础上给予中药柴苓汤：处方：柴胡12 g、黄芩6 g、半夏20 g、党参15 g、茯苓40 g、猪苓10 g、泽泻20 g、肉桂10 g、白术15 g、生姜3 g。用法：每日1剂，煎水200 mL，分两次，早晚各一服，2周1个疗程。

1.3观察指标

于入院时、治疗7 d、14 d采用NIHSS评分[7]对患者神经功能进行评价，包括意识、凝视、视野、偏瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言构音障碍、忽视症，总分42分，评分越高，神经功能缺损程度越严重。分别于入院时、治疗7 d、14 d行头颅CT（西门子64层螺旋CT）检查，横断面扫描，仰卧位，头先进，下颌内收，两外耳孔与检查床面等距，头颅和身体正中矢状面与检查床中线重合，从颅底向头顶扫描;层距1 cm，扫描视野2.5 cm，窗宽75～100 Hu，窗位30～50 Hu。计算血肿体积=π/6×最大面积长轴×面积短轴×层面数。入院时、治疗7 d、14 d评价中医证候积分[8]，神昏、半身不遂、肢体松懈瘫软不温主证评0、2、4、6分，面白唇暗、痰涎壅盛、舌质暗淡、舌苔白腻、脉沉滑或者沉缓次症评0～4分。

1.4 临床疗效[9]

以（入院时NIHSS-治疗后NIHSS）/入院时NIHSS×100%为判断标准。NIHSS评分较入院时减少>90%，0级病残为基本痊愈;NIHSS评分下降46%～89%，1～3级病残为显著进步;NIHSS评分下降18%～45%为进步;NIHSS评分下降或增加<18%为无变化;NIHSS评分上升≥18%为恶化。总有效=基本痊愈+显著进步+进步。

1.5 统计学处理

数据分析应用SPSS20.0版本软件，计数资料表示为百分数或例数，采用卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，采用方差分析或t检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后NIHSS评分比较

见表2。观察组治疗后7 d、14 d NIHSS较对照组低，差异显著（P<0.05）。

2.2 治疗前后两组中医证候积分比较

见表3。治疗后7 d、14 d中医证候积分观察组较对照组低，差异显著（P<0.05）。

2.3 治疗前后两组血肿体积比较

见表4。观察组治疗后7 d、14 d血肿体积较对照组小，差异显著（P<0.05）。

2.4 两组疗效比较

见表5。临床疗效观察组较对照组优，差异显著（P<0.05）。

3讨论

高血压脑出血的病理基础是动脉粥样硬化，高血压一方面是动脉粥样硬化的原因之一，能促使动脉粥样硬化形成，导致硬化血管变脆，易破裂。另一方面，长期慢性血压增高，导致脑动脉发生微小动脉瘤、玻璃样变性等变化，当血压突然升高时发生破裂。高血压脑出血以壳核区最常见。本次研究中纳入的患者以基底节为主。高血压脑出血的治疗包括内科治疗与外科手术治疗。对于达不到手术治疗的患者，可选择保守治疗，主要包括控制血压、降低颅内压、对症支持治疗等。我国指南推荐血压≥200/112 mmHg时，降颅压同时，降血压平稳，将血压维持在略高于发病前水平或者180/105 mmHg左右;当收缩压170～200 mmHg或者舒张压100～110 mmHg时，可暂时不予降压药，先脱水降颅压，严密观察血压，必要时再降压;当血压<165 mmHg或舒张压<95 mmHg时，不需要降血压治疗[10]。目前观点认为，单纯收缩压≤210 mmHg时与血肿扩大以及神经功能恶化的关系不明显，而在6 h内血压控制低于160/90 mmHg以下时，反而会增加神经功能恶化风险，增加死亡率[11，12]。近年来有报道采用阶梯降压的方法控制高血压脑出血患者的血压，在6 h内血压控制的目标为170～180/105～110 mmHg，随后每6小时调整一下血压控制目标，逐渐稳定在120～140/80～90 mmHg。阶梯降压法在6 h内稳定血压在指南要求的标准，随着时间延长，逐渐降低控制血压目标。本文两组患者均采用阶梯降压法治疗，对照组总有效率为76.7%。在罗威等[6]的研究中，对微创钻孔血肿引流术治疗的高血压脑出血患者采用阶梯降压治疗，神经功能改善优于常规降压组，且其比较6 h内血压控制在180/105 mmHg与3 h内控制在180/105 mmHg患者的效果，6 h内血压控制目标为180/105 mmHg的患者神经功能缺损改善更好，并且再出血率更低。

中医将高血压脑出血分为肝阳暴涨、风火夹痰、上蒙清窍（阳闭），痰湿阻滞、蒙蔽心窍（阴闭），元气败脱、心神散乱（脱证），肝肾亏损、经脉失养（后期）[13]。本次纳入的患者为痰湿证患者，表现为突然昏仆、不省人事、牙关紧闭、大小便失禁、面白唇暗、四肢不温、痰涎壅盛、舌暗苔腻、脉沉滑缓等。柴苓汤出自《丹溪心法附余》，该方剂和解少阳，疏达三焦，清利湿热，临床可用于三焦瘀滞水肿，水湿得化，三焦自通，水肿得消[14，15]。痰湿证患者选用柴苓汤，可阻于脉络之浊阴辛温得化，继而从小便利之[3]。该方剂是小柴胡汤与五苓散合方而成[16，17]。小柴胡疏利少阳气血水，五苓散通阳利水，使得三焦得通，各脏腑气血水的运行区域正常，浊阴得力[18]。动物实验研究显示，五苓散对大鼠有降压作用[19]。柴苓汤方剂中的柴胡具有抗炎、解热、镇静、抗惊厥、镇痛等作用，还可增加免疫功能，有降血压、降血脂等作用[20]。黄芩具有抗炎、抗变态反应作用，影响免疫功能，降血压、利尿，降血脂，镇静、解热，抗氧化。半夏祛痰、镇吐。党参安精神，增強机体应激能力，抗缺氧，抗高温，抗自由基损伤，增加免疫功能，镇静、镇痛，抗惊厥，降压等。茯苓、猪苓利尿、增强免疫功能。肉桂抗缺氧、镇静、轻微扩张血管等。白术利尿、增强免疫功能、抗氧化、降血压等。泽泻利尿、降血压、抗动脉粥样硬化等。生姜具有镇静、抗惊厥、抗氧化作用。现代药理显示，柴苓汤方剂中诸药合用除了具有降血压作用，利尿的作用可有利于控制颅内压，镇静、抗惊厥作用可减少脑组织耗氧，减少脑细胞损伤，抗氧化作用可减少脑细胞氧化应激损伤。既往研究显示，其用于高血压病痰湿壅盛证的治疗，可有效改善高血压，改善中医证候评分[21]。本文将其用于高血压脑出血的治疗，在阶梯降压治疗基础上加用柴苓汤治疗的患者，其神经功能恢复更好，血肿吸收更快，在临床工作中，可根据患者临床症状辨证论治。

综上所述，阶梯降压治疗联合中药柴苓汤治疗高血压脑出血可显著改善临床疗效，改善神经功能缺损评分。

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（收稿日期：2019-12-12）