中鼻道联合泪前隐窝与上颌窦根治术入路治疗上颌窦良性病变的疗效对比

庞 伟 李 祯 吉真真

天津市第一医院耳鼻喉科 300232

上颌窦良性病变作为现阶段一种常见疾病，其隶属于眼耳鼻喉科[1-2]。近年来经调查显示[3]上颌窦良性病变多发，对于上颌窦良性病变主要分为息肉、上颌窦囊肿、细菌性炎症、真菌类炎症，除此之外还包括鼻内翻性乳头状瘤。在临床上进行上颌窦良性病变治疗的唯一方式为手术治疗，但受上颌窦内腔自身局限性，其形态呈不规则现象等制约；同时在手术时因下壁和底壁不能充分暴露，因此在采用手术过程中不能对病变组织进行有效清除，以至于影响了整体的手术效果，在术后复发较多。内窥镜技术作为当前的一种有效微创方式，采用上颌窦口开窗的方式，其开窗部位为中鼻道上颌窦自然孔，从而能够确保患者的病变组织充分暴露，在此基础上能够对其病变组织进行有效清除[4]。近年来部分学者对泪前隐窝入路方式进行临床探究，发现联合中鼻道上颌窦开窗术(Middle meatus antrostomy，MMA)进行治疗，具有良好效果[5]。因此本文对中鼻道联合泪前隐窝术式和上颌窦根治术式的疗效进行了对比，以期为临床术式选择提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2018年6月我院收治的60例上颌窦良性病变患者。纳入标准：(1)经影像学检查均属于上颌窦良性病变范畴，同时经病理确诊[2]；(2)均采用手术治疗；(3)累及单侧病变。排除标准：(1)存在肝、肾功能障碍者；(2)伴有急性感染史者；(3)心肺功能障碍者。根据上颌窦良性病变治疗术式的不同分为对照组和试验组，各30例。对照组男23例，女7例；年龄14～60岁，平均年龄(28.37±9.25)岁；病程3个月～20年，平均病程(8.37±1.25)年；临床分型：上颌窦真菌病6例；真菌性上颌窦炎2例，临床表现为鼻腔黏膜充血；上颌窦囊肿12例；坏死性息肉者5例；上颌窦炎合并息肉者5例。试验组男22例，女8例；年龄15～60岁，平均年龄(29.41±8.73)岁；病程2个月～19年，平均病程(8.62±1.10)年。临床分型：上颌窦真菌病8例；真菌性上颌窦炎4例，临床表现为鼻腔黏膜充血；上颌窦囊肿10例；坏死性息肉者4例；上颌窦炎合并息肉者4例；同时在其过程中，2例伴有复发性上颌窦炎患者存在既往手术史。两组患者的年龄、男女比例、病程及临床分型比较无明显差异(P>0.05)，可比性较好。所有患者均知情且签署同意书，本研究已获我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：在手术前采用静脉复合全麻方式进行患者麻醉，方式为气管内插管。在手术过程中要有针对性地进行血压控制，麻醉医师应有效掌控患者实际情况。采用MMA对患者的钩突进行切除，整个过程均在鼻内镜下进行操作，一般选用30°或70°鼻内镜，并对患者的上额窦自然口进行扩大，根据手术前的检查看其是否要进行开放筛窦。在上额窦自然口进行内镜观察，其可视范围局限于患者的外后壁窦腔范围。如果对患者上额窦口视野将无法延伸至患者的窦腔底部以及其他壁端，应进行患者泪前隐窝入路方式的联合，进行患者上颌窦腔的开放。试验组采用中鼻道联合泪前隐窝术式进行治疗，采用自上而下的方式从鼻甲前缘上方、鼻腔外侧壁到鼻底做弧形切开，随后以患者黏骨膜为剥离前段，并延伸至下壁加固鼻腔相关部位，最后在患者的下鼻甲骨鼻腔外侧壁进行整体剥离，并对下鼻甲根部上黏膜进行钝性分离，向后接近至患者的上颌窦自然口部分进行根部下黏膜分离，其分离部位延伸至患者鼻泪管开口附近。在下鼻道进行凹陷处的找寻，通过患者下鼻甲的骨折移位对下鼻道进行拓宽。采用由前向后的方式对下鼻甲头端骨质进行去除，在进行骨壁去除的同时进行鼻泪管开放，在膜性鼻泪管—下鼻甲瓣延续性形成后，对其鼻泪管下端的软组织进行内移，以此来扩大操作空间。采用眼沟和上颌窦腔开放的形式，在0°鼻内镜的直视下，对患者底壁及相关壁端的病变组织进行有效清除，借用30°或70°内镜进行患者下骨壁以及上颌窦腔前壁等观察，在有效去除病变范围的基础上，对其齿槽隐窝进行观察，看其是否出现深陷，对患者的正常窦腔黏膜进行保留，随后采用消毒方式对患者进行术腔的盐水清洗，对鼻泪管—下鼻甲瓣进行复位，采用切口缝合的方式，最后进行上颌窦开窗确保术后能够正常引流和观察。对照组采用中鼻道联合上颌窦根治术入路治疗。其术前准备和麻醉方式和试验组的方式无较大差异，随后对下鼻道外侧骨壁凿除，以此扩充上颌窦自然口，确保中鼻道外侧骨壁以及相应黏膜部位能够有效清除，并根据相关病变情况进行窗口的扩大，保证能够暴露病灶后，进行病变组织的彻底清除，随后进行术腔的填充。

1.2.2 术后处理：两组患者在上颌窦良性病变手术治疗后均采用消毒抗炎处理，使用方式一般为广谱抗生素，其持续使用3d左右，看其鼻腔是否出现感染现象，如出现感染迹象应进行药敏检查，并依据患者的实际情况进行抗生素的使用，在术后两天进行鼻腔填充物的抽取。

1.3 观察指标 (1)临床效果[6]：采用相关内窥镜以及疗效评价等对效果进行分析。显效：患者在治疗后经内窥镜检查，其鼻腔内黏膜保持良好状态，无相关分泌物，同时其他不良症状消失。有效：经临床检查，患者的鼻腔黏膜等有效改善，不良反应也有效去除。无效：患者鼻内显示窦口狭窄，同时伴有息肉、水肿现象。总有效率=显效率+有效率。(2)相关并发症出现情况，其中包含鼻腔出血、鼻甲坏死和肿胀。(3)手术指标比较：住院时间、出血量以及整体手术时间。

2 结果

2.1 两组术后效果比对分析 试验组的总有效率为93.33%，明显高于对照组的73.33%，二者比较差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.038<0.05)，见表1。

表1 两组术后效果比对分析[n(%)]

2.2 两组术后并发症情况比对 试验组患者出现鼻腔出血、鼻甲坏死以及肿胀等并发症总发生率为3.33%，明显低于对照组的20.00%，二者比较差异有统计学意义(χ2=4.043，P=0.044<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症情况比对[n(%)]

2.3 两组相关指标比对 试验组住院时间、出血量以及整体手术时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组相关指标比对

3 讨论

随着现阶段临床技术的发展，鼻腔内镜技术也在不断更新，因此对于患者进行病灶切除和鼻腔窥视具有不错的辅助作用。MMA[7]作为现阶段一种优势较大的方式，能够对患者的口鼻道复合体进行有效去除，并在上颌窦病变部位进行自然开口，随后确保上颌窦口的引流功能逐渐拓宽。但对于此类方式不能对上颌窦病变中的某些类型例如真菌类进行广泛处理，部分学者采用多重手术联合的方式，其中通过采用中鼻道联合泪前隐窝能够有效减少切口的发生，患者易于接受，同时可避免并发症的发生。

上颌窦腔解剖学特征较为特殊，其中自然口位于窦腔内侧壁的高处，患者上颌窦发育过大后起牙槽骨一般低于齿槽隐窝，不利于视野的完全暴露[8]，并存在不能窥及部分部位的现象，在目前来看内径呈直线形光照，在此过程中一般采用广角镜进行投射范围的扩充，但只能观察到患者上颌窦的部分眼眶底壁。经临床研究证明采用多角度内径和多角度组织钳进行中鼻道开窗处理，开窗范围较广，上颌窦腔可暴露，但上颌窦内壁、前壁以及泪前隐窝等部分在进行器械操作的过程中几乎不能被探及。在本文中通过对患者进行MMA的应用，在此基础上联合鼻泪管—下鼻甲瓣在动力基础的作用下，有效解决了视觉上的局限性，对于伴有真菌病灶的患者，由于其黏膜受到长期刺激，在手术过程中，经常会出现出血症状，因此应对患者的病变组织进行有效清理，在有效破除潮湿生长环境的同时确保通畅引流。

泪前隐窝入路术式可有效保护患者鼻泪管，能够防止在鼻泪管狭窄后造成的损伤[9]，下鼻道较为宽敞，对于鼻泪管骨质一般不进行解剖处理。在病变处理的过程中进行鼻泪管下的解剖能够拓宽入路空间，有效去除患者鼻泪管骨质，在此过程中某些患者受黏膜的炎性刺激影响，导致在狭小空间下容易出现损伤和出血，而泪前隐窝入路术式对患者下鼻道、下鼻甲上下端黏膜进行有效剥离[10]，并移动下鼻甲进行患者下鼻甲骨前端的去除，从而拓宽下鼻道的操作空间，保证了病变组织的有效清除，因此试验组患者的术后效果以及相关手术指标均优于对照组。

综上所述，在现阶段通过采用中鼻道联合泪前隐窝进行患者的临床治疗，具有一定效果，其疗效优于上颌窦根治术入路治疗，因此值得临床推广。