血管搭桥联合贴敷术治疗烟雾病的疗效分析

吴建珩，王振，袁小威

(郑州大学第五附属医院神经外科二病区，河南 郑州 450052)

烟雾病(moyamoya disease,MMD)是一种原因不明，以大脑前动脉、双侧颈内动脉末端和大脑中动脉起始部位出现慢性进行性狭窄和闭塞为主要特征，并继发颅底异常血管网的一种脑血管疾病[1-2]。随着疾病的发展，患者可出现脑梗死、癫痫发作、脑缺血等症状。目前，临床认为使用内科药物保守治疗烟雾病的效果不理想，故临床对烟雾病患者常采取外科手术治疗。本研究通过探讨血管搭桥联合贴敷术治疗烟雾病的效果，从而为临床手术治疗烟雾病提供治疗依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月至2018年1月我院收治的84例烟雾病患者作为研究对象，将全部患者按照手术方法分为试验组(n=42)和对照组(n=42)。对照组中男性22例，女性20例，年龄范围25～62岁，平均年龄(41.2±10.6)岁；试验组中男性21例，女性21例，年龄范围26～61岁，平均年龄(41.6±11.6)岁。两组患者的性别及年龄等一般资料比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对本研究知情，并签署知情同意书。

纳入标准：患者均符合《烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识(2017)》[3]中关于烟雾病的治疗及诊断标准；患者年龄大于18岁；影像学等临床资料完整者；住院时间在2 w及以上者。排除标准：伴精神疾病患者；合并烟雾综合征者；先后接受双侧半球手术者；不愿参与调查者。

1.2 治疗方法

对照组应用脑-硬膜-颞肌血管贴敷术治疗，主要内容如下：全身麻醉后，使患者的头部偏向一侧40°～60°，然后使用头架固定，做左/右额颞弧形切口(切口需尽量向后延伸)。随后进行头皮切开，游离皮瓣，同时注意对颞浅动脉等进行保护。沿动脉主干两侧切开硬脑膜(控制厚度在0.5～0.8 cm)，之后对颞肌进行迅速止血并缝合硬膜，再确定无活动性出血后，进行硬膜贴敷，留置引流管并关闭切口。

试验组应用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合颞肌贴敷术治疗，主要内容如下：全身麻醉后，使患者头偏左/右，额颞弧形切口，皮瓣内包含颞浅动脉额支、顶支，依次进行头皮和皮下切开，分离颞浅动脉、颞肌和颅骨，取下骨瓣并切开硬脑膜，将其贴敷于脑表面；随后打开蛛网膜，阻断颞浅动脉，做颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，再将该侧颞肌贴敷于蛛网膜表面，进行骨瓣复位并用钛片进行固定。出院后，两组均通过门诊、住院及电话方式进行随访，随访时间为6～18月，平均(12.5±4.3)月。

1.3 观察指标

对两组大脑中动脉平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)、MRS评分、再缺血率、再出血率进行观察比较。MRS[4]评分：(1)0分：无任何症状；(2)1分：有症状但无明显残疾，对日常工作和学习不产生影响；(3)2分：患者轻度残疾，对日常工作有影响，但生活自理能力良好；(4)3分：患者中度残疾，日常生活无法自理，但可自行行走；(5)4分：患者中、重度残疾，行走及日常生活需协助；(6)5分：患者重度残疾，卧床状态，无自理能力；(7)6分：患者死亡。得分越高，则说明患者的生活能力越差。再缺血率=发生再缺血的例数/总例数×100%，再出血率=发生再出血的例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者平均血流速度、搏动指数和MRS评分的比较

两组治疗后MRS评分均较治疗前有所降低，且治疗后试验组MRS评分和搏动指数明显低于对照组，平均血流速度高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者平均血流速度、搏动指数和MRS评分的比较

注：a表示与对照组治疗前比较，at=30.029，aP=0.000；b表示与试验组治疗前比较，bt=13.223，bP=0.000

2.2 两组患者再缺血率和再出血率的比较

治疗后，试验组发生再缺血有0例，再出血有1例；对照组发生再缺血有4例，再出血的有6例，试验组的再缺血率和再出血率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者再缺血率和再出血率的比较

3 讨 论

烟雾病患者早期缺乏典型的神经系统症状，且病程不一，病因不明，临床认为烟雾病的发病可能与家族遗传、感染、先天性发育异常、颅脑外伤、吸食可卡因等有关[5-9]。有研究[10]显示：烟雾病患者的病死率高达7.5%，对患者的生命安全造成严重威胁。既往临床主要应用糖皮质激素、钙离子拮抗剂、甘露醇等药物治疗烟雾病，但效果常不理想[11-13]。手术治疗作为目前临床上治疗烟雾病的主要有效手段，主要是通过直接或间接血管重建来改善患者脑组织的血供状态，并使其恢复正常[14-18]。因此，本研究特选取2016年1月至2018年1月我院收治的84例烟雾病患者作为研究对象，分别采用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合颞肌贴敷术(联合血管重建)和脑-硬膜-颞肌血管贴敷术(间接血管重建)进行治疗，来探讨两种不同手术方式治疗烟雾病的效果，从而为临床提供手术依据。

脑-硬膜-颞肌血管贴敷术是间接血管重建最为常见的手术方式，其选择颞肌作为附着点进行肌瓣游离，选择颅骨钻孔进行骨瓣游离，并将颞肌缝合与硬膜上，使其粘贴与脑表面，该法能增加脑血流量，对脑组织供血影响较小。但其起效较慢(平均3个月以上)，不能迅速建立有效的侧支循环[19-20]。20世纪60年代中期，Yasargil开展了首例颞浅动脉-大脑中动脉吻合术，此法便广泛应用于临床治疗烟雾病中。颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合颞肌贴敷术主要是根据患者脑组织缺血情况及供体/受体血管情况来决定，采取改良翼点作入路选择，分离颞浅动脉主干，于皮质表面及沟回处找寻合适的受体动脉。且吻合后采取多普勒超声进行通畅情况的验证，并在显微镜下剪开脑沟处蛛网膜，然后再缝合硬脑膜反折处于颞肌边缘，并将其固定于骨孔[17]1084-1087。这样能够有效避免骨瓣下部对颞肌和颞浅动脉造成挤压，从而减少颞肌引起的占位效应，既可以短时间内(3个月内)改善患者的局部脑血流灌注[18]2202-2204，又可以在极大程度上增加患者脑组织的供血动脉，被广泛应用于临床治疗烟雾病。而本研究结果显示：试验组MRS评分、搏动指数、再缺血率和再出血率均明显低于对照组，平均血流速度要高于对照组，两组比较差异均具有显著性(P<0.05)，这与邱金涛等人[15]75-78的研究结果具有相似性，说明血管搭桥联合贴敷术治疗烟雾病的疗效显著。

综上所述，对烟雾病患者应用血管搭桥联合贴敷术治疗，能够明显改善患者的生活能力，改善大脑中动脉平均血流速度和搏动指数，并有效减少了术后患者再缺血和再出血的发生率，值得临床应用。