治疗不寐的引阳入阴类药物研究

杨熠文，吴 攸，李丽娜，杨柏灿

(1.上海中医药大学中药学院，上海 201203；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；3.上海中医药大学国际教育学院，上海 201203)

对于睡眠生理，中医将之概括为“阳入于阴”；睡眠障碍即失眠，在中医学中称之为“不寐”，作为与睡眠生理“阳入于阴”相对应的不寐病理则是“阳不入阴”。因此，对治疗不寐的原则应是引阳入阴而选用相应的方药。但如何界定引阳入阴的范围，确定相应的方药，目前尚缺乏研究。笔者通过界定“引阳入阴”的内涵，检索中药数据库，筛选并归纳符合引阳入阴标准的药物及其药用特点。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选用中医资源网中药数据库[1]为研究对象，中医资源网汇集了中国古代及现代主要的中药专著的电子版，共收录中药11 239味。

1.2 检索方法 以主治名“不寐”“不得眠”“不得寐”，功效名“安神”“安眠”“定志”为检索关键词，检索中医资源网中药数据库得到原始中药数据。

1.3 引阳入阴内涵的界定 对于引阳入阴类药物的界定，须从阴阳的本义着手。一般而言，水为阴，火为阳；白天为阳，晚上为阴；兴奋为阳，沉静为阴；上为阳，下为阴；紧张为阳，舒缓为阴。因此，以水制火，白昼转夜晚，兴奋转抑制，从上导下，舒缓紧张状态，即为引阳入阴，符合这一特性的药物即为引阳入阴类药物。

1.4 引阳入阴类药物纳入、排除及分类标准

1.4.1 药物纳入标准 ①古今文献明确记载能够用于不寐病症治疗的药物；②目前临床仍应用；③每类药物数≥5味；④如果某药物同时符合引阳入阴类药物分类特性中的2种及以上标准时，则以该药物最主要的安神作用作为其分类依据。

1.4.2 药物排除标准 ①未明确记载具有安神作用的药物；②古代有记载，但目前临床已基本不再使用的药物；③不符合以上引阳入阴类药物的分类特性。

1.4.3 药物的分类标准

(1)转阳入阴类 药物的自然生长规律顺应自然界四季、昼夜阴阳消长规律，并具有安神作用的药物[2-4]。须符合以下条件的任意一项：①符合昼夜交替的生长规律或生活习性，植物具有昼开夜合、朝挺暮垂、晨密夕疏的节律性，或动物具有昼鸣夜息的节律性；②符合季节交替的生长规律，具有冬生夏枯的节律性。

(2)重镇宁心类 既能清降上炎的火热又能重镇亢奋的精神以安神的药物。须同时符合以下条件：①药物质地沉重；②归于心经或心包经；③具有重镇宁心的作用。

(3)利尿导热类 引导心火下行并通过小便排出而安神的药物。①性味以甘淡寒或苦寒；②归于心、心包、小肠、膀胱经；③具有利尿泻火、除烦安神的作用；④具有引火下行的作用。须同时符合条件①②③或仅符合条件④。

(4)交通心肾类 具有交通心肾，宁心安神的药物或药对。单味药或两药配伍须同时符合以下条件：①既归于心经又归于肾经；②能够滋阴降火或益精补血或养心补肾而具有交通心肾以安神的作用。

(5)缓急敛补类 能缓和紧张、焦躁的精神状态使之舒缓而安神的药物。须同时符合以下条件：①性味甘平，或具有酸(涩)味；②归于心经；③具有缓急敛补、调和补虚的作用。

1.5 资料筛选 为避免过度筛入或排除相关药物，筛选由3位评价者独立平行进行，其中两名及以上人员同意方可纳入或筛除。

1.6 药物提取 中医资源网中药数据库收录中药11 239味，具有安神作用的中药共226味，根据药物的纳入及排除标准，最终确定符合引阳入阴类特点的药物46味，药对4对，累计53味(部分药物重叠)。

1.7 药物名称的规范化处理 参照《中华人民共和国药典》[5]、《中华本草》[6]、《中药大辞典》[7]的内容对中药的名称、药性、药用部位进行规范，如药物名称“夜交藤”“首乌藤”统一为首乌藤。内容不一致时以《中华人民共和国药典》为准，《中华人民共和国药典》未收录者以《中华本草》为准，两者均未收录则以《中药大辞典》为准。

2 结果

2.1 引阳入阴类药物研究

2.1.1 引阳入阴类中药及药对分类 根据上述药物选用原则，筛选出符合引阳入阴类药物53味。在这53味符合引阳入阴类特性的药物中，单味药具有引阳入阴作用的46味，两药配伍具有引阳入阴作用的4对(部分药物重叠)，药对主要体现于交通心肾类。其中转阳入阴类9味，重镇宁心类11味，交通心肾类含单味药8味、药对4组，利尿导热类10味，缓急敛补类8味。见表1。

表1 引阳入阴类中药汇总

2.1.2 引阳入阴类药物的交叉分布 根据上述引阳入阴类药物的分类，部分引阳入阴类药物的安神作用存在交叉性，具有一药多效的特点。其中重镇安神类药物功效的交叉分布最广，4味药物分别兼具利尿导热(琥珀)，交通心肾(龙骨、龙齿、磁石)和缓急敛神(龙骨)的功效；交通心肾类药物多兼具缓急敛神的作用(灵芝、五味子、柏子仁、鸡子黄、龟甲)；转阳入阴类药物有4味药物兼具缓急敛神的功效(百合、合欢花、合欢皮、首乌藤)；利尿导热和缓急敛神类药物的安神功效则最为单一，与其他引阳入阴类药物的交叉不明显。

2.1.3 引阳入阴类药物在《中药学》教材中的分布 53味引阳入阴药物除花生叶外，余均收纳于《中药学》教材[8-10]。其中除分布于教材中的安神药以外，还散见于《中药学》其他章节，以平肝息风药、清热药、利水渗湿药、补虚药为主，且呈现出不同类别的引阳入阴类药物与《中药学》章节分布的相关性。重镇宁心类主要分布于安神药与平肝息风药；利尿导热类主要分布于清热药与利水渗湿药；交通心肾类主要分布于补虚药、安神药和清热药；缓急敛补类主要分布于补虚药，而转阳入阴类药物的分布相对较散，无明显的集中性。见表2。

3 讨论

现代关于不寐证治疗的研究，主要包括两方面，一是证治规律研究，如以胆、心、脾胃、肝胆为核心的脏腑证治[11-13]，针对火热、瘀血、痰湿的病邪证治[14-15]，或以《临证指南医案》《景岳全书》等医学典籍中的不寐相关条文为切入点的证治分析[16-17]；另一方面则是用药规律的研究，如以历代方书[18-20]或现代名医流派用药情况为蓝本[21-23]，总结药物应用频次和配伍规律。但无论是对病因病机的分析还是用药原则的解读，都并未完全站在“阳不入阴”或者“引阳入阴”的角度。因此，有必要对引阳入阴的内涵进行界定，并确定相应的药物。

表2 引阳入阴类药物在《中药学》教材中的分布

3.1 引阳入阴类药物安神作用的交叉性 引阳入阴类药物中，部分药物同时符合2个及以上分类特性与标准，其交叉性主要反映在重镇宁心类和交通心肾类。重镇宁心类药物皆以其质重之性达镇心安神之功，亦是因其沉降之性故其归经亦多归于下焦肾经或具有向下通利之性，如龙骨、龙齿、磁石既能够入心经以镇降心火下行，又能够入肾经以滋养肾阴上行，故又能交通心肾。琥珀则能够利尿通淋，而具有利尿导热安神之效。对于交通心肾类药物，其特点多与其味甘而补有关，因此这类药物多具有甘缓安神的作用，亦可体现缓急敛神的特点。

3.2 引阳入阴类药物与《中药学》安神药物的关联 重镇宁心类药物以性质重镇，能够镇潜心神为主要作用，因此主要集中于《中药学》安神药的重镇安神药以及部分平肝息风药。心肾关系主要为水火相济、精神互荣的表现，当阴虚火旺、精血不足，都可出现心肾不交的症状，因此能够体现交通心肾的药物或药对多集中于补虚药与清热药[24]。缓急敛补类主要以甘补能缓为特征，因此主要分布于《中药学》教材的补虚药之列。利尿导热类药物在《中药学》中主要分属于清热药与利水渗湿药。另外，转阳入阴类药物的分布较散，这主要与其分类标准主要取决于药物的生长特性有关。

3.3 关于交通心肾、引阳入阴类药物的选用 心肾相交包括心肾阴阳互济互约、心血肾精同源互化及心神肾精互相为用三方面，因此当心肾阴阳失于制约，或是精血虚衰失于濡养都会导致阳不入阴，出现不寐的症状[25]。交通心肾类药物治疗不寐主要体现在养心补肾、滋阴降火两方面，其既可以体现在单味药物，如五味子、灵芝、龟甲、柏子仁等心肾同治的药物，又可体现在药对配伍，尤其是同源异效的药物，如何首乌与首乌藤配伍益精安神以养心补肾，生地黄与熟地黄、天门冬与麦门冬配伍清心益肾以滋阴降火。

由此可见，引阳入阴药物的分类方式扩大了中药安神药物的范畴，扩展了安神类药物的选用范围，其中重镇宁心、转阳入阴类属于不寐的对症治疗，利尿导热、交通心肾、缓急敛神类属于不寐的辨证用药，对于不寐治疗的概括更为全面亦更有针对性。据此，本课题组在临床上开设中医失眠专科，从以上部分药物组成治疗失眠的基本方(半夏、夏枯草、灵芝、龙骨、五味子、生地黄、熟地黄等)，通过对300余例失眠患者的观察，取得了理想的疗效，能有效缩短入睡时间，改善睡眠质量，延长睡眠时间以及保持醒后处于良好的状态。这在有关动物实验上也得到了相应的验证。

4 结论

本研究从中医药理论上提出引阳入阴为不寐治疗的基本法则，根据“阳不入阴”的理论对引阳入阴的内涵进行界定，筛选得到共46味单味药、4组药对符合引阳入阴的特性，将之分类为转阳入阴、重镇宁心、交通心肾、利尿导热、缓急敛补5个类别。根据不寐的病机，可将其分为火扰心神与心神失养两个主要证型，前者主要以入睡困难为表现，后者以睡眠维持障碍为特征。利尿导热类、交通心肾类(滋阴降火、养心补肾)、缓急敛补类为不寐的对证用药，其中利尿导热与滋阴降火能够清心安神，用于火扰心神之证，养心补肾与缓急敛补则能够养心安神，用于心神失养之证。临床上，入睡困难与睡眠维持障碍为不寐患者最主要的临床表现，因此临床用药时应结合症状特点以清心安神缩短入睡时间，以养心安神维持睡眠深度[26]。重镇宁心类与转阳入阴类则为不寐的对症用药，适合于一切不寐病证。

综上，本研究扩展了目前治疗不寐的安神药物的范围，为临床治疗不寐选方用药提供了更大的空间和选择余地。